Signalering en diagnostiek

Vastgesteld: 11-06-2024
Regiehouder: Stichting PZNL

Aanbevelingen Literatuurbespreking Overwegingen Referenties

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek (anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek) wordt aanbevolen bij patiënten met (verdenking op) hypercalciëmie in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Denk bij klachten van algehele malaise, vermoeidheid, misselijkheid, braken, anorexie, obstipatie, polyurie en polydipsie, spierzwakte en verwardheid aan de mogelijkheid van hypercalciëmie, vooral bij een patiënt met multipel myeloom of botmetastasen.
Beoordeel bij patiënten met (verdenking op) hypercalciëmie de hydratietoestand, inclusief bloeddruk (liggend en staand) en hartfrequentie.
Doe zo nodig een neurologisch onderzoek (spierkracht, coördinatie en reflexen) en beoordeel de mentale status.
Zet alleen laboratoriumonderzoek in als behandeling van hypercalciëmie mogelijk en aangewezen is in het licht van de wens van de patiënt, de symptomatologie en de levensverwachting.
Bepaal bij verdenking op hypercalciëmie het geïoniseerd calcium, of, indien dit niet mogelijk is, het gecorrigeerde serumcalcium. Het serumcalcium wordt gecorrigeerd voor het serumalbumine aan de hand van de formule: gecorrigeerde calciumconcentratie (mmol/l) = 0,025*(serumconcentratie albumine (g/l) – 40) + serumconcentratie calcium (mmol/l).
Bepaal daarnaast een serumkreatinine, serumnatrium en serumkalium.
Overweeg een ECG te maken bij patiënten met hypercalciëmie, bij vermoeden op ritmestoornissen of een (gecorrigeerd) calcium >3,5 mmol/l (dit komt ongeveer overeen met een geïoniseerd calcium van 1,75 mmol/l).
Zet aanvullend onderzoek in als de oorzaak van hypercalciëmie niet duidelijk is en als dit therapeutische consequenties heeft:
- Vraag bij de anamnese naar richtinggevende klachten, zoals gevoelde knobbeltjes in de borst of andere veranderingen aan de borsten, hoesten, botpijn, gewichtsverlies, en naar de voorgeschiedenis, medicatiegebruik (inclusief voedingssupplementen en/of medicatie die in de vrije verkoop is aangeschaft via internet of drogist) en intoxicaties.
- Let bij het lichamelijk onderzoek op zwellingen in het kader van een maligniteit.
- Zet op indicatie aanvullend onderzoek in:
  - Laboratoriumonderzoek: bloedbeeld, M-proteïne in bloed en urine, PTH, PTHrP en vitamine D;
  - Beeldvormend onderzoek: echo hals, CT-hals/thorax/abdomen, PET-CT of botscan.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Anamnese

Hypercalciëmie kan bij toeval worden ontdekt bij laboratoriumonderzoek dat om andere redenen wordt verricht. Meestal wordt onderzoek naar hypercalciëmie echter ingezet bij klachten die op hypercalciëmie kunnen wijzen, zoals algehele malaise, vermoeidheid, misselijkheid, braken, verminderde eetlust (anorexie), obstipatie, spierzwakte, ataxie, sufheid en/of verwardheid of delier. Daarnaast kan er sprake zijn van polyurie (veel plassen) [Pelosof 2011, Rosner 2012, Zagzag 2018]. Als gevolg van de polyurie kunnen dorst en polydipsie (veel drinken) optreden. Als niet voldoende wordt gedronken kunnen klachten van dehydratie optreden, met name orthostatische hypotensie (licht in het hoofd bij overeind komen).
De klachten hangen zowel samen met de hoogte van het serumcalcium als met de snelheid waarmee het serumcalcium stijgt [Klemencic 2019, Pelosof 2011, Rosner 2012]. Omdat deze klachten aspecifiek zijn en ook veroorzaakt kunnen worden door de onderliggende maligniteit, behandeling of bijvoorbeeld het gebruik van opiaten, is het aannemelijk dat de diagnose nogal eens gemist wordt.
Indien de oorzaak van hypercalciëmie niet duidelijk is, wordt gevraagd naar richtinggevende klachten zoals gevoelde knobbeltjes in de borst of andere veranderingen aan de borsten, hoesten, botpijn, gewichtsverlies, en naar de voorgeschiedenis, medicatiegebruik en intoxicaties. Vraag bij medicatiegebruik ook expliciet naar voedingssupplementen en/of medicatie die in de vrije verkoop is aangeschaft via internet of bij de drogist.

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek wordt de hydratietoestand beoordeeld, inclusief bloeddruk liggend en staand en hartfrequentie. Zo nodig wordt een neurologisch onderzoek (spierkracht, coördinatie en reflexen) verricht en wordt er gekeken naar de mentale status (stoornis in bewustzijn en aandacht, als markers voor een eventueel delier).
Indien de oorzaak van hypercalciëmie niet duidelijk is wordt bij het lichamelijk onderzoek gekeken naar mogelijke oorzaken, met name zwellingen in het kader van een maligniteit.

Aanvullend onderzoek

Of en welke diagnostiek verricht wordt is vooral afhankelijk van de wensen, voorkeuren en conditie van de patiënt. Wat wil de patiënt wel of niet weten en wat zijn vervolgens de consequenties? Indien er geen oorzakelijke behandelopties mogelijk zijn, heeft een uitsluitend symptomatische aanpak de voorkeur.
Uit het bloed wordt het serumcalcium (geïoniseerd of gecorrigeerd voor albumine) bepaald. In sommige laboratoria wordt het gecorrigeerd calcium automatisch getoond als er ook een albumine is bepaald. Mocht dit niet het geval zijn, dan kan het serumcalcium gecorrigeerd worden voor het serumalbumine aan de hand van de formule: gecorrigeerde calciumconcentratie (mmol/l) = 0,025*(serumconcentratie albumine (g/l) – 40) + serumconcentratie calcium (mmol/l). Daarnaast wordt de nierfunctie bepaald omdat hypercalciëmie kan leiden tot hypovolemie en nierinsufficiëntie. Ook de andere elektrolyten (met name serumnatrium en serumkalium) kunnen worden bepaald, omdat er sprake kan zijn van hypo- of juist hypernatriëmie/kaliëmie.
Voor verdere diagnostiek naar de oorzaak kunnen een bloedbeeld, M-proteïne in bloed en urine, PTH, PTH related peptide (PTHrP) en (actief) vitamine D worden bepaald. Bij een hoog PTH wordt gedacht aan een primaire hyperparathyreoïdie, of aan een bijschildkliercarcinoom (zeldzaam). Als het PTH laag is, kan aanvullend een PTHrP worden bepaald om te kijken of er sprake is van humorale hypercalciëmie door maligniteiten. Als het PTHrP normaal is (niet verhoogd of verlaagd), kan aanvullend het 25-(OH)2D worden bepaald om te kijken of er sprake is van een calcitriol (actief vitamine D) producerende tumor (vooral maligne lymfomen) [Pelosof 2011, Rosner 2012, Zagzag 2018].
Vervolgens kan bij verdenking op een maligniteit gericht verdere beeldvormende diagnostiek plaatsvinden in de vorm van een echo hals, CT hals/thorax/abdomen, PET-CT of botscan.
Bij een verdenking op ritmestoornissen of bij een serumcalcium >3,5 mmol/l (dit komt ongeveer overeen met een geïoniseerd calcium van 1,75 mmol/l) wordt een ECG gemaakt [Dierckx 2004]. Op het ECG kan een afwisselend QT-interval te zien zijn, een verlengd PR-interval en/of een verbreed QRS-complex [Kiewiet 2004].

Diercks DB, Shumaik GM, Harrigan RA, Brady WJ, Chan TC. Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnormalities. J Emerg Med. 2004 Aug;27(2):153-60.

Kiewiet RM, Ponssen HH, Janssens EN, Fels PW. Ventricular fibrillation in hypercalcaemic crisis due to primary hyperparathyroidism. Neth J Med. 2004 Mar;62(3):94-6.

Klemencic S, Perkins J. Diagnosis and Management of Oncologic Emergencies. West J Emerg Med. 2019 Mar;20(2):316-322.

Pelosof LC, Gerber DE. Paraneoplastic syndromes: an approach to diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2010 Sep;85(9):838-54. Erratum in: Mayo Clin Proc. 2011 Apr;86(4):364. Dosage error in article text.

Rosner MH, Dalkin AC. Onco-nephrology: the pathophysiology and treatment of malignancy-associated hypercalcemia. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1722-9.

Zagzag J, Hu MI, Fisher SB, Perrier ND. Hypercalcemia and cancer: Differential diagnosis and treatment. CA Cancer J Clin. 2018 Sep;68(5):377-386.