Inleiding

Palliatieve zorg bij patiënten met ascites

De richtlijn ‘Ascites in de palliatieve fase’ is een symptoomgebonden richtlijn. De richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, voorlichting en behandeling van ascites bij patiënten in de palliatieve fase en de klachten die daar het gevolg van zijn. 
De focus van de zorg dient echter de mens met ascites te zijn en niet de ascites op zichzelf. Dat impliceert het volgende voor de zorg:

• De zorgverlener heeft aandacht voor alle dimensies: niet alleen de lichamelijke dimensie (ascites en de daardoor veroorzaakte klachten), maar ook de psychische, sociale en spirituele/existentiële dimensies. Het hebben van een levensbedreigende ziekte met een beperkt levensperspectief heeft grote gevolgen op al deze gebieden. Zie hiervoor het ‘Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland’ en ‘Algemene principes van palliatieve zorg’.
• Het Kwaliteitskader noemt de volgende kernwaarden:

• Bij de zorg wordt uitgegaan van de volgende principes, zoals beschreven staat in het Kwaliteitskader:

• De zorgverlener heeft niet alleen aandacht voor de patiënt, maar ook voor de naasten. De definitie van palliatieve zorg in het kwaliteitskader geeft expliciet aan dat de zorg zich ook uitstrekt tot de naasten. Zie hiervoor ook het Kwaliteitskader, domein 5 (sociale dimensie) en de themapagina 'Mantelzorgondersteuning in de palliatieve fase' op Palliaweb.
• De zorgverlener informeert de patiënt en diens naasten goed en volledig over koorts, de klachten die er het gevolg van (kunnen) zijn, (mogelijke) diagnostiek en (mogelijke) behandeling. Zie hiervoor de module Voorlichting. In deze module wordt ook verwezen naar websites waarin adviezen worden gegeven over goede en begrijpelijke communicatie. Voor het brengen van slecht nieuws kan de Handreiking slecht-nieuwsgesprek worden gebruikt.
• De zorgverlener beslist samen met de patiënt en de naasten welke diagnostiek en behandeling gewenst, haalbaar en zinvol zijn (gezamenlijke besluitvorming ofwel ‘shared decision making’/'samen beslissen’). Dat kan ook betekenen dat de patiënt besluit geen diagnostiek of behandeling te willen. In dit proces komen de zorgverlener en de patiënt met diens naasten tot besluiten die het beste passen bij de waarden, wensen en behoeften van de patiënt in die fase van zijn leven. Wederzijdse informatie-uitwisseling is hierin een essentieel onderdeel, en met name de wijze waarop deze informatie met elkaar wordt gedeeld. Zie hiervoor de desbetreffende pagina van Palliaweb (https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/gezamenlijke-besluitvorming).
• De zorgverlener anticipeert op problemen die zich in de toekomst kunnen voordoen en gaat in gesprek met de patiënt over diens wensen en voorkeuren en passende zorg in de toekomst, mits deze hier open voor staat. Zie hiervoor richtlijn ‘Proactieve zorgplanning’.

Begripsbepaling

Onder ascites wordt een pathologische vochtophoping in de buikholte verstaan. 

Levercirrose is een veel voorkomende oorzaak van ascites. Indien ascites bij levercirrose optreedt in combinatie met hepatische encefalopathie en/of gastro-intestinale bloedingen t.g.v. portale hypertensie (verhoogde druk in de v. portae) spreekt men van gedecompenseerde levercirrose [D’Amico 2014]. 

Als er sprake is van ascites als gevolg van een maligniteit wordt wel van maligne ascites gesproken [Becker 2006, Cavazzoni 2012, Hodge 2019, Runyon 2022-1, Sangisetty 2012]. Maligne ascites ontstaat vaak door uitzaaiingen in het buikvlies (peritonitis carcinomatosa).

Afhankelijk van de oorzaak van de ascites kan het eiwit- en albuminegehalte van de ascites laag (transsudaat) of hoog (exsudaat) zijn. Zelden heeft ascites een chyleus (wit tot groen) aspect [Bhardwaj 2018, Lizaola 2017]. Dit laatste wijst op een verhoogd gehalte van triglyceriden door lekkage van lymfevocht in de peritoneaalholte. Het kan het gevolg zijn van obstructie of beschadiging van de retroperitoneale lymfevaten en/of de ductus thoracicus.

Prevalentie en prognose

Indien er sprake is van ascites, zijn patiënten meestal in de palliatieve fase. Er zijn geen data over de uitkomsten van de surprise question bij levercirrose. Sommige patiënten hebben echter wel een overleving van meer dan een jaar (zie verder). Bij maligne ascites zijn er soms (vooral bij het ovariumcarcinoom bij diagnose) bij ascites nog curatieve opties.
90% van de patiënten met ascites heeft een niet-maligne oorzaak, waarbij er bij 81% sprake is van levercirrose (alle stadia) [Runyon 1994]. Bij ascites bij patiënten in de palliatieve fase (zie eerder) zal er relatief minder vaak sprake zijn van levercirrose.
De éénjaarsoverleving van levercirrose in een vergevorderd stadium (stadium Child Pugh C, met of zonder ascites) bedraagt 45%. Hoe vaak ascites voorkomt bij dit stadium en wat de prognostische betekenis ervan is, is niet bekend. In een Zweedse studie had 43% van de patiënten met levercirrose ascites bij de presentatie [Nilsson 2016]. Indien er sprake was van complicaties (bloeding, ascites, icterus en/of hepatische encefalopathie) waren na 1, 5 en 10 jaar respectievelijk 70%, 36% en 18% van de patiënten nog in leven.  De transitie naar een gedecompenseerde levercirrose treedt op bij 5-7% per jaar van alle patiënten met een gecompenseerde levercirrose [D’Amico 2006]. 
In een Italiaanse cohortstudie had 23% van de patiënten met levercirrose ascites bij presentatie; in alle gevallen was er sprake van een gedecompenseerde levercirrose. Na 10 en 20 jaar was er sprake van ascites bij resp. 31% en 45% van de patiënten. Als ascites optrad, waren na 2 en 5 jaar respectievelijk 38% en 78% van de patiënten overleden [D’Amico 2014].
Indien er geen sprake was van ascites bij de diagnose levercirrose, ontstond in een Amerikaans onderzoek ascites bij 5,1%, 9,5%, en 10,7%, resp. 1, 3 en 5 jaar na diagnose [Tapper 2022]. De mediane overleving na het ontstaan van ascites was 1,08 jaar; indien ascitespuncties noodzakelijk waren, was de mediane overleving 0,38 jaar [Tapper 2022]. 

Bij 10% van de patiënten met ascites is er sprake van maligne ascites [Runyon 1994], vooral ovarium- (25%), mamma- (15%), maag- (13%), colorectaal (12%), pancreas- (5%) en oesofaguscarcinoom (5%) [Ayantunde 2007]. In 8% van de gevallen is er geen primaire tumor aanwijsbaar. De prevalentie van ascites is 37% bij patiënten met ovariumcarcinoom, 21% bij pancreaticobiliair carcinoom, 18% bij maagcarcinoom, 4% bij oesofaguscarcinoom, 4% colorectaal carcinoom en 3% bij mammacarcinoom. Bij 54% van alle patiënten met maligne ascites is ascites al aanwezig bij de diagnose van de maligniteit. Maligne ascites komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen (67%) als bij mannen (33%).
De mediane overleving van patiënten met maligne ascites is 5,7 maanden vanaf het moment waarop de ascites wordt vastgesteld [Ayantunde 2007]. De overleving is afhankelijk van de soort kanker. De mediane overleving bij patiënten met een ovariumcarcinoom en ascites bedraagt ca. 2 jaar, de overleving van patiënten met een mammacarcinoom en ascites ca. 7 maanden en de overleving van patiënten met andere tumoren en ascites slechts enkele maanden. Een laag serumalbumine en levermetastasen zijn gecorreleerd met een slechtere overleving.

Ontstaanswijze

Onder normale omstandigheden bevat de buikholte een kleine hoeveelheid (maximaal 100 ml) strokleurig vocht met een laag albuminegehalte. Veertig tot tachtig procent hiervan wordt ieder uur vervangen. De vloeistof komt vrij via de peritoneale capillairen en draineert via retroperitoneale lymfebanen in het diafragma en de ductus thoracicus in het veneuze stelsel.
Ascites ontstaat door een verhoogde toevoer en/of een verminderde afvoer van vocht in de buikholte [Arroyo 2022, Cavazzoni 2012, Runyon 2022-1 en 2022-2, Sangisetty 2012].

Een verhoogde toevoer van vocht kan ontstaan door:

• verhoogde doorlaatbaarheid van peritoneale capillairen t.g.v. peritonitis carcinomatosa. Vermoedelijk komt dit door productie van bepaalde stoffen, zoals vascular endothelial growth factor (VEGF) en vascular permeability factor (VPF). Hierdoor treden vocht en albumine uit met als gevolg een hoog albuminegehalte van de ascites (exsudaat);
• verhoogde druk in de vena portae (portale hypertensie), met name bij levercirrose of uitgebreide levermetastasen. In deze situatie is het albuminegehalte van de ascites laag (transsudaat); 
• verlaging van het serumalbumine, waardoor de colloïd-osmotische druk afneemt. Hierbij is er ook sprake van een transsudaat.

Een verminderde afvoer van vocht kan ontstaan door:

• blokkade van lymfevaten in het diafragma (t.g.v. peritonitis carcinomatosa); 
• beschadiging of obstructie van de retroperitoneale lymfevaten of ductus thoracicus, leidend tot chyleuze ascites.

Oorzaken

Ascites kan de volgende oorzaken hebben [Runyon 1994]:

• Niet-maligne (90%):
  • levercirrose (alle stadia)(81%);
  • hartfalen (rechts decompensatio cordis)(3%);
  • pericarditis constrictiva;
  • trombose van de vv. hepaticae (Budd-Chiarisyndroom);
  • verlaagd serumalbumine (leverfalen, ondervoeding c.q. katabole toestand, nefrotisch syndroom, eiwitverlies via de darm);
  • infecties (bijv. spontane bacteriële peritonitis, tuberculose, infectie t.g.v. M. avium, filariasis).
• Maligne (10%), vooral bij ovarium-, mamma-, maag-, colorectaal, pancreas- en oesofaguscarcinoom en bij onbekende primaire tumor (zie epidemiologie). 
  Ascites kan hierbij ontstaan als gevolg van [Runyon 2022-1]:
  • peritonitis carcinomatosa (53%);
  • uitgebreide levermetastasen (13%);
  • een combinatie van peritonitis carcinomatosa en uitgebreide levermetastasen (13%);
  • co-morbiditeit, met name levercirrose (13%);
  • beschadiging of obstructie van retroperitoneale lymfevaten of van de ductus thoracicus (chyleuze ascites) door trauma (inclusief chirurgie) resp. lokale tumorgroei (meestal t.g.v. maligne lymfoom) (7%);
  • Budd-Chiarisyndroom t.g.v. occlusie van de vv. hepaticae (zeer zelden).

Chyleuze ascites kan worden veroorzaakt door [Bhardwaj 2018, Lizaola 2017]:

• congenitale aandoeningen (meest voorkomende oorzaak, wordt in deze richtlijn verder niet besproken);
• obstructie of beschadiging van de retroperitoneale lymfevaten of ductus thoracicus door trauma (inclusief chirurgie), radiotherapie, retroperitoneale fibrose, infecties (tb, filariasis) of auto-immuunaandoeningen (SLE, sarcoïdose);
• verhoogde productie van lymfe door levercirrose (zeer zelden), Budd-Chiarisyndroom, hartfalen, pericarditis constrictiva;
• maligniteit (m.n. maligne lymfomen (33%), maar ook chronisch lymfatische leukemie, Kaposi sarcomen, neuro-endocrine tumoren en andere solide tumoren).

Levercirrose, peritonitis carcinomatosa en levermetastasen zijn dus de meest voorkomende oorzaken van ascites in de palliatieve fase.