Symptomatische behandeling van ascites
Uitgangsvraag
Welke symptomatische behandeling wordt aanbevolen bij ascites in de palliatieve fase?
Methode: evidence-based
Aanbevelingen
- Behandel ascites als de patiënt er last van heeft of als er op korte termijn klachten worden verwacht.
Symptomatische behandeling van ascites bij niet-oncologische leveraandoeningen
T.a.v. het dieet:
- Geef geen zoutbeperkt dieet.
- Overweeg om extra toevoegen van zout en kant-en-klare maaltijden te vermijden.
- Overweeg een calorie- en eiwitrijkdieet bij een levensverwachting >3 maanden. Consulteer hiervoor een diëtiste.
T.a.v. diuretica:
- Start bij de eerste presentatie van ascites met 1dd 100 mg spironolacton.
- Streef naar een maximale gewichtsvermindering van 0,5 kg/dag (zonder oedemen) of 1 kg/dag (in aanwezigheid van perifeer oedeem). Verlaag de dosering van de diuretica bij sterkere gewichtsdalingen.
- Hoog zo nodig op in stappen van 100 mg per drie dagen tot een maximale dosis van 1dd 400 mg op. Geef de dagdosering dan in twee giften per dag.
- Combineer spironolacton bij onvoldoende effect (minder dan 2 kg/week) met furosemide (startdosis 1dd 40 mg, maximale dosis 1dd 160 mg) of bumetanide (startdosis 1dd 1 mg, maximale dosis 1dd 4 mg).
- Overweeg bij diureticagebruik om elektrolyten en nierfunctie te controleren.
- Stop/onderbreek diuretica bij een serum Na <125 mmol/L, verslechtering nierfunctie, verslechtering hepatische encefalopathie of spierkrampen.
- Stop/onderbreek furosemide bij een serum K <3 mmol/L.
- Stop spironolacton of voeg furosemide toe bij een serum K >6 mmol/l.
T.a.v. albumine:
- Onderhoudsbehandeling met albumine i.v. wordt niet aanbevolen.
T.a.v. plasma-expanders en vasoconstrictoren:
- Het gebruik van plasma-expanders en vasoconstrictoren wordt niet aanbevolen.
T.a.v. ontlastende ascitespunctie (paracentese):
- Overweeg een ontlastende ascitespunctie in het ziekenhuis of thuis als er sprake is van veel klachten en het effect van diuretica niet afgewacht kan worden.
- Overweeg bij ≥5 l gedraineerde ascites toediening van albumine 8 g/l ascites i.v. om complicaties van de punctie te voorkomen, als de ascitespunctie plaatsvindt in het ziekenhuis.
- Overweeg bij <5 l gedraineerde ascites toediening van albumine 8 g/l ascites als de ascitespunctie plaatsvindt in het ziekenhuis om complicaties te voorkomen bij patiënten met hyponatriëmie, acuut nierfalen of hemodynamische instabiliteit, als de ascitespunctie plaatsvindt in het ziekenhuis.
Wanneer diuretica geen effect hebben:
- Stop diuretica.
- Overweeg een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) als de patiënt dat wil en de levensverwachting >3 maanden is. Houd bij de afweging rekening met algehele conditie, comorbiditeit (met name hartfalen), aan- of afwezigheid van hepatische encefalopathie en hepatorenaal syndroom, lever- en nierfunctie en stollingsafwijkingen.
- Indien TIPS geen optie is: overweeg om in het ziekenhuis of thuis regelmatig een ontlastende ascitespunctie (paracentese) op geleide van de klachten te verrichten als dat praktisch uitvoerbaar is en niet te belastend is voor de patiënt.
- Overweeg bij ≥5 l gedraineerde ascites toediening van albumine 8 g/l ascites i.v. als de ascitespunctie plaatsvindt in het ziekenhuis.
- Overweeg bij <5 l gedraineerde ascites toediening van albumine 8 g/l ascites als de ascitespunctie plaatsvindt in het ziekenhuis bij patiënten met hyponatriëmie, acuut nierfalen of hemodynamische instabiliteit.
- Overweeg een verblijfsdrain, als TIPS geen optie is en ontlastende ascitespuncties vaak (1x per 2 weken of vaker) nodig zijn en/of de ascitespuncties als belastend worden ervaren en als de levensverwachting langer is dan één maand.
- Een peritoneoveneuze shunt wordt niet aanbevolen.
Symptomatische behandeling van maligne ascites
- Behandel patiënten met maligne ascites in de palliatieve fase niet met dieetmaatregelen (zoals zoutbeperking, extra calorieën en eiwit).
- Overweeg een proefbehandeling met diuretica (spironolacton, evt. in combinatie met furosemide) in geval van een transsudaat om ontlastende ascitespuncties te voorkomen of uit te stellen. Zie voor de doseringen en laboratoriumcontrole bij de symptomatisch behandeling van ascites als gevolg van leveraandoeningen.
- Verricht (herhaalde) ontlastende ascitespunctie(s) in het ziekenhuis of thuis als:
- de patiënt klachten heeft ten gevolge van de ascites;
- een snel effect gewenst is op de klachten ten gevolge van ascites;
- tumorgerichte behandeling niet mogelijk of niet effectief is;
- (bij een transsudaat bij levermetastasen) diuretica niet effectief zijn.
- Overweeg een verblijfsdrain om de ascites te draineren, als ontlastende ascitespuncties vaak (1x per 2 weken of vaker) nodig zijn en/of als de ascitespuncties als belastend worden ervaren en als de levensverwachting langer dan één maand is.
- Een peritoneoveneuze shunt wordt niet aanbevolen.
Symptomatische behandeling van ascites bij hartfalen
- Intensiveer diuretische therapie bij patiënten met een gevorderd stadium van hartfalen en symptomatische ascites.
- Overweeg ontlastende puncties of een verblijfsdrain bij onvoldoende effect van diuretica.
Literatuuronderzoek
Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:
Welke (niet-)medicamenteuze behandelingen zijn effectief bij patiënten in de palliatieve fase met ascites (door kanker of leveraandoening)?
PICO
| P | Patiënten in de palliatieve fase met ascites (door kanker of leveraandoening) |
| I | Medicamenteus: diuretica, octreotide, albumine Niet medicamenteus: ontlastende ascitespunctie, drainage, zoutbeperkt dieet |
| C | Interventies onderling, andere behandeling, geen behandeling |
| O | Cruciaal: ascites-vrije periode, vermindering van ascites, bijwerkingen, tijd tot volgende interventie Belangrijk: kwaliteit van leven |
Zoeken en selecteren van studies
Op 21 december 2022 is in de databases OVID Medline, EMBASE, CENTRAL en de Cochrane Database of Systematic Reviews gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Deze zoekactie leverde 3120 hits op. Na ontdubbeling (N=582) en het verwijderen van artikelen in een niet-geselecteerde taal (N=165) of gepubliceerd voor het jaar 2000 (N=59) bleven er 2314 unieke hits over. De volledige zoekactie is beschreven in bijlage Zoekverantwoording.
Deze resultaten zijn systematisch geselecteerd op basis van de volgende criteria:
- alle inclusiecriteria vermeld in de PICO;
- studietype: systematische reviews, meta-analyses of RCT’s; voor systematische reviews en meta-analyses waren bijkomende criteria: zoektocht in minstens twee databases, en kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies;
- taal: Engels, Nederlands;
- periode: 2000 - nu.
In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Hiervan werden 161 referenties geïncludeerd voor beoordeling op basis van het volledig artikel. Uiteindelijk bleven 8 systematische reviews [Benmassaoud 2020, Kietpeerakool 2019, Leache 2022, Macken 2019, Sandi 2021, Shrestha 2021, Stukan 2017, Will 2022] en 21 RCT’s gepubliceerd in 22 artikelen [Abdel-Khalek 2010, Abecasis 2001, Angeli 2010, Bari 2012, Caraceni 2018, Garcia-Compean 2002, Gu 2012, Jatoi 2012, Lenaerts 2005, Licata 2009, Macken 2020, Cooper 2021, Moreau 2006, Romanelli 2006, Santos 2003, Singh 2006, Singh 2008, Solà 2018, Sola-Vera 2003, Tapper 2020, Uojima 2017, Zhao 2000] over. In bijlage Zoekverantwoording is een volledig overzicht opgenomen van de 131 artikelen die niet werden opgenomen na beoordeling van de volledige tekst met redenen.
Resultaten
Beschrijving van de studies
Het literatuuronderzoek identificeerde acht systematische reviews:
- Benmassaoud et al. zochten in een Cochrane review naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van verschillende behandelingen van ascites bij patiënten met levercirrose [Benmassaoud 2020]. Er werd gezocht tot mei 2019, het reviewproces gebeurde hierbij door onafhankelijke onderzoekers. Ze includeerden 49 studies, waarvan er 15 relevant zijn voor deze onderzoeksvraag [Bari 2012, Caraceni 2018, Chesta 1990, Descos 1983, Fernandez-Esparrach 1997, Gentilini 1999, Gregory 1977, Hagege 1992, Licata 2009, Romanelli 2006, Salerno 1987, Singh 2006, Singh 2008, Solà 2018, Strauss 1991]. Op basis van de geïncludeerde studies deden ze een netwerk meta-analyse.
- Kietpeerakool et al. zochten in een Cochrane review naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van een ontlastende ascitespunctie bij vrouwen met maligne ascites ten gevolge van een gynaecologische kanker [Kietpeerakool 2019]. Er werd gezocht tot november 2019, het reviewproces gebeurde hierbij door onafhankelijke onderzoekers. Ze includeerden 1 studie, maar deze was niet relevant voor deze onderzoeksvraag.
- Leache et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van albumine bij patiënten met levercirrose [Leache 2022]. Er werd gezocht tot mei 2022, het reviewproces gebeurde hierbij door onafhankelijke onderzoekers. Ze includeerden 53 studies, waarvan er 16 relevant zijn voor deze onderzoeksvraag [Abdel-Khalek 2010, Altman 1998, Bari 2012, Caraceni 2018, Fassio 1992, Garcia-Compean 2002, Gentilini 1999, Hernandez-Perez 1995, Moreau 2006, Planas 1990, Romanelli 2006, Salerno 1991, Singh 2006, Singh 2008, Sola-Vera 2003, Zhao 2000].
- Macken et al. zochten naar studies die het effect evalueerden van verblijfskatheters bij patiënten met refractaire ascites ten gevolge van leverfalen [Macken 2019]. Er werd gezocht tot maart 2018, het reviewproces gebeurde deels door onafhankelijke onderzoekers. Er werd enkel gezocht naar Engelstalige literatuur. De enige gerandomiseerde studie die gevonden werd includeerde slechts 2 patiënten, en wordt hier verder buiten beschouwing gelaten.
- Sandi et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van langdurige albumine bij patiënten met levercirrose en ascites [Sandi 2021]. Er werd gezocht tot mei 2020, het reviewproces gebeurde hierbij door onafhankelijke onderzoekers. Ze includeerden 5 studies, waarvan er 4 relevant zijn voor deze onderzoeksvraag [Caraceni 2018, Gentilini 1999, Romanelli 2006, Solà 2018].
- Shrestha et al. zochten naar gerandomiseerde studies die het effect evalueerden van albumine na ontlastende ascitespunctie bij patiënten met levercirrose en ascites [Shrestha 2021]. Er werd gezocht tot mei 2021. Het is onduidelijk of het reviewproces door onafhankelijke onderzoekers gebeurde. Ze includeerden 21 studies, waarvan er 12 relevant zijn voor deze onderzoeksvraag [Abdel-Khalek 2010, Altman 1998, Gines 1988, Fassio 1992, Garcia-Compean 2002, Moreau 2006, Planas 1990, Salerno 1987, Salerno 1991, Singh 2006, Singh 2008, Sola-Vera 2003].
- Stukan et al. zochten naar studies die het effect evalueerden van een ontlastende ascitespunctie bij patiënten met maligne ascites [Stukan 2017]. Er werd gezocht tot juli 2016, het reviewproces gebeurde hierbij door één onderzoeker. Er werden geen gerandomiseerde studies geïncludeerd.
- Will et al. zochten naar studies die het effect evalueerden van behandelingen van refractaire ascites bij patiënten met levercirrose, waaronder hoog-volume ontlastende ascitespunctie plus albumine en verblijfskatheters [Will 2022]. Er werd gezocht tot november 2019, het reviewproces gebeurde door één reviewer. Er werden geen gerandomiseerde studies geïncludeerd.
Aanvullend werden nog 9 gerandomiseerde studies (gepubliceerd in 10 artikelen) gevonden die niet geïncludeerd werden in minstens één van de hiervoor beschreven systematische reviews [Abecasis 2001, Angeli 2010, Gu 2012, Jatoi 2012, Lenaerts 2005, Macken 2020, Cooper 2021, Santos 2003, Tapper 2020, Uojima 2017].
In totaal werden 35 verschillende gerandomiseerde studies geïncludeerd (inclusief de studies gepubliceerd voor het jaar 2000). De meeste studies hadden een onduidelijk of hoog risico op bias, door het ontbreken van een goede beschrijving van de methodologie (Tabel 1).
In geen enkele studie werden effecten gerapporteerd voor de subgroep van patiënten met Child-Pugh klasse C levercirrose.
Tabel 1. Risk of bias van de geïncludeerde RCT’s
Effecten
Ascites t.g.v. leveraandoening
Albumine vs. geen albumine na ontlastende ascitespunctie of als onderhoudsbehandeling
Albumine kan gegeven worden als onderhoudsbehandeling om de noodzaak tot ontlastende ascitespunctie te verminderen of bij een hoog-volume ontlastende ascitespunctie om complicaties te verminderen.
Vier systematische reviews [Benmassaoud 2020, Leache 2022, Sandi 2021, Shrestha 2021] includeerden samen vier relevante gerandomiseerde studies die albumine vergeleken met geen albumine (Tabel 2) [Gines 1988, Gentilini 1999, Romanelli 2006, Caraceni 2018].
Onderhoudsbehandeling met albumine
Drie studies rapporteerden het effect van langdurige (>3 maanden) toediening van albumine, variërend van 2 keer per week tot 1x per twee weken op recidief ascites [Gentilini 1999, Romanelli 2006] of de noodzaak tot ontlastende ascitespunctie [Caraceni 2018]. Het gepoolde effect was significant in het voordeel van albumine (relatief risico 0,56; 95%BI 0,48-0,67) [Sandi 2021]. Caraceni et al. rapporteerden bovendien een significant grotere kans om vrij van ontlastende ascitespunctie te blijven (hazard ratio 0,48; 95%BI 0,35-0,54) en een significant lagere incidentie van refractaire ascites (hazard ratio 0,43; 95%BI 0,29-0,62) [Caraceni 2018]. Sandi et al. vonden echter geen significant verschil in refractaire ascites (relatief risico 0,86; 95%BI 0,29-2,52) [Sandi 2021].
Twee studies rapporteerden het uitblijven van complicaties van onderhoudsbehandeling met albumine [Gentilini 1999, Romanelli 2006].
Caraceni et al. rapporteerden een significant beter kwaliteit van leven (gemeten met de EQ-5D utility index en de EQ-VAS) met onderhoudsbehandeling met albumine tot en met 12 maanden, maar niet meer na 18 maanden [Caraceni 2018].
Albumine bij hoog-volume ontlastende ascitespunctie
Gines et al. rapporteerden geen significant verschil in heropnames voor ascites tussen albumine na hoog-volume ontlastende ascitespunctie en geen albumine (19,6% vs. 22,0%) [Gines 1988].
Tabel 2. Overzicht van geïncludeerde RCT’s over albumine vs. geen albumine bij levercirrose
Albumine vs. plasma-expanders na ontlastende ascitespunctie
Twee systematische reviews [Leache 2022, Shrestha 2021] includeerden samen tien relevante gerandomiseerde studies die albumine vergeleken met plasma-expanders na ontlastende ascitespunctie (Tabel 3) [Abdel-Khalek 2010, Altman 1998, Fassio 1992, Garcia-Compean 2002, Hernandez-Perez 1995, Moreau 2006, Planas 1990, Salerno 1991, Sola-Vera 2003, Zhao 2000].
Leache et al. rapporteerden meerdere meta-analyses van deze studies [Leache 2022]. Ze rapporteerden geen significant verschil tussen albumine en plasma-expanders met betrekking tot heropnames (6 studies: relatief risico 0,91, 95%BI 0,78-1,06) [Abdel-Khalek 2010, Fassio 1992, Garcia-Compean 2002, Planas 1990, Salerno 1991, Zhao 2000]. Ook met betrekking tot de noodzaak tot ontlastende ascitespunctie werd geen significant verschil gevonden (5 studies: relatief risico 1,19, 95%BI 0,85-1,65) [Altman 1998, Fassio 1992, Hernandez-Perez 1995, Planas 1990, Sola-Vera 2003]. Leache et al. rapporteerden enkel het effect op cirrose-gerelateerde complicaties, maar niet de bijwerkingen door de behandeling zelf.
De studie van Moreau et al. werd niet in deze meta-analyse meegenomen [Moreau 2006]. Zij rapporteerden geen significant verschil in het risico op recidief ascites (hazard ratio 1,58, 95%BI 0,91-2,76, p = 0.106).
Albumine vs. vasoconstrictoren na ontlastende ascitespunctie
Drie systematische reviews [Benmassaoud 2020, Leache 2022, Shrestha 2021] includeerden in totaal drie relevante gerandomiseerde studies die albumine na ontlastende ascitespunctie vergeleken met terlipressine [Singh 2006] of met midodrine, al dan niet gecombineerd met octreotide [Bari 2012, Singh 2008] (Tabel 4).
Bari et al. rapporteerden geen significant verschil in de tijd tot recidief ascites (mediane tijd: 10 dagen vs. 8 dagen, p = 0.318). Slechts één patiënt (in de albuminegroep) moest geen bijkomende ontlastende ascitespunctie ondergaan na een mediane follow-up van 10 maanden (relatief risico 0.93, 95%BI 0,75-1,15). In de albuminegroep werden 4 bijwerkingen bij 3 patiënten gerapporteerd, in de groep behandeld met midodrine en octreotide 5 bijwerkingen bij 4 patiënten.
Singh et al. rapporteerden de noodzaak voor ontlastende ascitespunctie binnen de drie maanden na behandeling bij 2/20 patiënten in de albuminegroep en 1/20 patiënten in de midodrinegroep (relatief risico 2,0, 95%BI 0,20-20,33) [Singh 2008]. Bijwerkingen door de behandeling werden gerapporteerd bij twee patiënten in elke behandelgroep.
In een tweede studie rapporteerden Singh et al. de noodzaak voor ontlastende ascitespunctie binnen de maand na behandeling bij 2/20 patiënten in de albuminegroep en 1/20 patiënten in de terlipressinegroep (relatief risico 2,0, 95%BI 0,20-20,33) [Singh 2008]. Eén patiënt in elke groep ontwikkelde een milde nierfunctiebeperking tijdens de behandeling.
Leache et al. rapporteerden een meta-analyse van deze drie studies met betrekking tot de noodzaak voor ontlastende ascitespunctie, en vonden geen significant verschil tussen albumine en vasoconstrictoren (relatief risico 1,04, 95%BI 0,54-1,97)[Leache 2022].
Onderhoudsbehandeling met albumine + vasoconstrictoren vs. placebo
Twee systematische reviews [Benmassaoud 2020, Sandi 2021] includeerden beiden dezelfde relevante gerandomiseerde studie die een onderhoudsbehandeling met de combinatie van albumine en midodrine vergeleek met placebo [Solà 2018] (Tabel 5). Solà et al. rapporteerden geen significant verschil in de proportie patiënten die een hoog-volume ontlastende ascitespunctie nodig hadden tijdens de studieperiode (35% vs. 40%, p = 0,491) of het mediane aantal ontlastende ascitespuncties per patiënt (1,7 vs. 1,2, p = 0,242). Er werd geen significant verschil gevonden in het effect op kwaliteit van leven gemeten met de SF-36 questionnaire en de Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) (enkel gerapporteerd als figuur). Er was ook geen significant verschil in de proportie patiënten met minstens 1 bijwerking (95% vs. 98%, p = 0,682) of een ernstige bijwerking (54% vs. 58%, p = 0,585).
Diuretica vs. geen diuretica
Benmassaoud et al. includeerden twee gerandomiseerde studies die diuretica vergeleken met geen diuretica bij patiënten met levercirrose en ascites [Benmassaoud 2020] (Tabel 6). Fernandez-Esparrach et al. evalueerden de toevoeging van spironolacton (en albumine) aan een ontlastende ascitespunctie bij 36 patiënten [Fernandez-Esparrach 1997]. Benmassaoud et al. rapporteerden een significant sterker effect op het verdwijnen van ascites ten voordele van spironolacton (hazard ratio 30,63, 95%BI 5,06-692,98) [Benmassaoud 2020]. Gregory et al. vergeleken de combinatie van spironolacton en furosemide met placebo bij 43 patiënten. [Gregory 1977]. Benmassaoud et al. rapporteerden een significant sterker effect op het verdwijnen van ascites ten voordele van de combinatiebehandeling (hazard ratio 6,67, 95%BI 2,33-25,00) [Benmassaoud 2020]. Andere uitkomsten werden niet gerapporteerd voor deze twee studies door Benmassaoud et al.
Diuretica onderling vergeleken
Abecasis et al. randomiseerden 46 patiënten met levercirrose en ongecompliceerde ascites naar torsemide of furosemide [Abecasis 2001). Alle patiënten werden eveneens behandeld met spironolacton. De auteurs rapporteerden geen significant verschil wat betreft de volledige verdwijning van ascites (73% vs. 75%). Er werd ook geen significant verschil gevonden wat betreft de proportie patiënten met bijwerkingen (32% vs. 50%). Hyponatriëmie trad op bij 9% van de patiënten behandeld met torsemide vs. 25% van de patiënten behandeld met furosemide (geen p-waarde).
Angeli et al. randomiseerden 100 patiënten met levercirrose en ascites naar sequentiële behandeling van kaliumcanrenoaat en furosemide of gelijktijdige behandeling van beide medicaties [Angeli 2010]. In de patiënten met een respons (minstens 700 gram gewichtsverlies elke drie dagen) was de tijd tot volledige verdwijning van de ascites significant korter in de combinatiegroep dan in de sequentiële groep (gemiddeld 15,5 vs. 20,7 dagen, p<0.001). In de sequentiële groep traden significant meer complicaties op (38% vs. 20%, p<0.05). Significant meer patiënten in de sequentiële groep hadden hyperkaliëmie (18% vs. 4%, p<0.05).
Santos et al. randomiseerden 100 patiënten met levercirrose en graad 2 ascites naar de combinatie van spironolacton en furosemide of spironolacton alleen [Santos 2003]. De mediane tijd tot respons (vermindering van ascites tot minstens graad 1) verschilde niet significant tussen beide behandelgroepen (9,8 vs. 10,3 dagen). Ook de proportie patiënten met vermindering van ascites verschilde niet significant (97,9% vs. 93,6%). De incidentie van bijwerkingen verschilde eveneens niet significant (6,4% vs. 12,8%).
Tolvaptan vs. furosemide
Uojima et al. randomiseerden 60 patiënten met levercirrose en ascites naar tolvaptan (een vasopressine-antagonist) 7,5 mg/dag of furosemide 40 mg/dag gedurende 1 week [Uojima 2017]. Ze rapporteerden een significant grotere afname van het ascitesvolume in de tolvaptan-groep (p = 0.0207), maar de resultaten werden enkel in een figuur gerapporteerd. Uojima et al. rapporteerden geen overlijdens tijdens de studie. Bijwerkingen werden gerapporteerd bij 13/30 (46,4%) van de patiënten behandeld met tolvaptan en bij 16/30 (57,1%) van de patiënten behandeld met furosemide, maar een p-waarde werd niet gerapporteerd.
Tabel 8. Overzicht van geïncludeerde RCT’s over tolvaptan vs. furosemide bij levercirrose en ascites
Ontlastende ascitespunctie vs. verblijfsdrain
Macken et al. randomiseerden 36 patiënten met levercirrose en ascites naar een verblijfsdrain of hoog-volume ontlastende ascitespunctie [Macken 2020]. De mediane hoeveelheid ascitesvocht die gedraineerd werd bedroeg 3,85 vs. 4,42 liter/week (geen p-waarde). Het mediane aantal ziekenhuisbezoeken voor ascitesdrainage bedroeg 1,9 vs. 0,33 per week (geen p-waarde), het mediane aantal ascitesdrainages in totaal bedroeg 0 vs. 4 (geen p-waarde).
Macken et al. rapporteerden een verslechtering van de nierfunctie bij respectievelijk 6/17 en 7/19 patiënten (geen p-waarde). Zeven patiënten hadden een cellulitis of lekkage na plaatsing van de verblijfskatheter, twee patiënten hadden een bloeding of lekkage na hoog-volume ontlastende ascitespunctie. De incidentie van peritonitis bedroeg 1/17 vs. 2/19.
Kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5D-5L index verslechterde in de groep behandeld met een verblijfsdrain, en verbeterde lichtjes in de groep behandeld met hoog-volume ontlastende ascitespunctie, maar het verschil was niet significant (gemiddeld verschil na 12 weken: 0,02, 95%BI -0,18 tot 0,22). Ook de kwaliteit van leven gemeten met de EQ-5D-5L VAS verschilde niet significant (gemiddeld verschil na 12 weken: 10,6, 95%BI -9,2 tot 30,4). De ziektespecifieke kwaliteit van leven gemeten met de Short Form Liver Disease Quality of Life (SFLDQoL) questionnaire verschilde op geen enkel domein significant, behalve voor eenzaamheid (gemiddeld verschil na 12 weken: -37,1 in het voordeel van een ontlastende ascitespunctie, 95%BI -60,4 tot 13,9).
Diuretica vs. ontlastende ascitespunctie
Benmassaoud et al. includeerden 4 gerandomiseerde studies die een ontlastende ascitespunctie vergeleken met diuretica bij patiënten met levercirrose en ascites (Benmassaoud 2020] (Tabel 10). Deze 4 studies vergeleken een ontlastende ascitespunctie met spironolacton [Descos 1983], al dan niet gecombineerd met furosemide [Chesta 1990, Hagege 1992, Salerno 1987]. Benmassaoud et al. rapporteerden (op basis van deze 4 studies, aangevuld met de netwerk meta-analyse) [Benmassaoud 2020]:
- Geen significant verschil in effect op het verdwijnen van ascites tussen spironolacton alleen en ontlastende ascitespunctie (hazard ratio 1,11, 95%BI 0,69-1,79).
- Geen significant verschil in effect op het verdwijnen van ascites tussen de combinatie van spironolacton en furosemide en ontlastende ascitespunctie (hazard ratio 1,10; 95% 0,12-10,74).
- Geen significant verschil in effect op het verdwijnen van ascites tussen de combinatie van spironolacton, furosemide en ontlastende ascitespunctie en ontlastende ascitespunctie alleen (indirecte vergelijking; hazard ratio 1,17; 95% 0,01-98,79).
- Geen significant verschil in effect op het verdwijnen van ascites tussen furosemide en ontlastende ascitespunctie (indirecte vergelijking; hazard ratio 2,26; 95% 0,01-846,41).
- Geen significant verschil in effect op het verdwijnen van ascites tussen de combinatie van spironolacton, furosemide en albumine en ontlastende ascitespunctie (indirecte vergelijking; hazard ratio 3,28; 95% 0,09-118,39).
- Geen significant verschil wat betreft het aantal patiënten met bijwerkingen tussen de combinatie van spironolacton en furosemide enerzijds en ontlastende ascitespunctie anderzijds (odds ratio 3,54; 95%BI 0,43-27.41).
In een vijfde studie randomiseerden Lenaerts et al. 24 patiënten met alcoholische levercirrose en refractaire ascites naar hoog-volume ontlastende ascitespunctie of de combinatie van clonidine en spironolacton [Lenaerts 2005]. In totaal waren er 37 heropnames voor ascites in de groep behandeld met een ontlastende ascitespunctie vs. 3 in de groep behandeld met clonidine en spironolacton (geen p-waarde). Alle patiënten behandeld met ontlastende ascitespunctie en 3 patiënten behandeld met clonidine en spironolacton werden heropgenomen omwille van ascites (p<0.01). De proportie patiënten met bijwerkingen (hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypotensie) verschilde niet significant.
Diuretica vs. ontlastende ascitespunctie + diuretica
Benmassaoud et al. includeerden 2 gerandomiseerde studies die een ontlastende ascitespunctie en diuretica vergeleken met diuretica alleen bij patiënten met levercirrose en ascites (Benmassaoud 2020] (Tabel 11). De twee studies vergeleken de combinatie van ontlastende ascitespunctie, albumine, spironolacton en furosemide met furosemide alleen [Licata 2009] of gecombineerd met spironolacton [Strauss 1991]. Benmassaoud et al. rapporteerden een significant sterker effect op het verdwijnen van ascites ten voordele van hoge dosis furosemide in vergelijking met de combinatie van ontlastende ascitespunctie, albumine, spironolacton en furosemide (hazard ratio 1,90, 95%BI 1,03-3,76) [Benmassaoud 2020, Licata 2009]. De resultaten van Strauss et al. werden niet apart gerapporteerd door Benmassaoud et al., maar zitten vervat in de netwerk meta-analyse besproken in hoofdstuk 8 [Benmassaoud 2020].
Tabel 11. Overzicht van geïncludeerde RCT’s over ontlastende ascitespunctie + diuretica vs. diuretica alleen bij levercirrose en ascites
Zoutbeperking
Gu et al. randomiseerden 200 patiënten met levercirrose en ascites naar zoutbeperking of geen zoutbeperking (Gu 2012). De ascites verdween in een significant grotere proportie patiënten zonder zoutbeperking dan met zoutbeperking (45,4% vs. 15,8%, p<0.001). Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd.
Tapper et al. randomiseerden 40 patiënten met levercirrose en ernstige symptomatische ascites naar een aangepast medisch dieet met zoutbeperking (<2 gram per dag) of standaardbehandeling met hand-outs over zoutbeperking [Tapper 2020). Het mediane aantal ontlastende ascitespuncties per week bedroeg 0.34 in de groep behandeld met zoutbeperking en 0.46 in de standaardgroep (geen p-waarde). Kwaliteit van leven gemeten met de Ascites Symptom Inventory-7 verbeterde sterker in de groep behandeld met zoutbeperking (+25% vs. +13%), maar een p-waarde werd niet gerapporteerd.
Tabel 12. Overzicht van geïncludeerde RCT’s over zoutbeperking bij levercirrose en ascites
Ascites t.g.v. kanker
Octreotide vs. placebo
Jatoi et al. vergeleken octreotide met placebo bij 33 patiënten met maligne ascites [Jatoi 2012]. Alle patiënten ondergingen een ontlastende ascitespunctie rond het moment van inclusie. Jatoi et al. rapporteerden geen verschil in mediane tijd tot de volgende ontlastende ascitespunctie (28 dagen vs. 14 dagen, p=0.17; gecorrigeerde hazard ratio 0,52, 95%BI 0,21-1,28). Het mediane aantal ontlastende ascitespuncties gedurende de gehele studie was in beide groepen 1 (p = 0,68).
Het effect op kwaliteit van leven werd eveneens gerapporteerd, maar het is onduidelijk welk instrument exact gebruikt werd. Patiënten behandeld met placebo hadden significant slechtere scores voor gezwollen buik (p = 0,01), buikpijn (p = 0,02) en dyspneu (p = 0,007). Het aantal patiënten met graad 4 bijwerkingen bedroeg 6 in de octreotide-groep (10 events) en 3 in de placebogroep (4 events), maar het verschil was niet significant. Geen enkele patiënt moest de behandeling onderbreken omwille van bijwerkingen door de medicatie.
Tabel 13. Overzicht van geïncludeerde RCT’s over octreotide bij maligne ascites
Ontlastende ascitespunctie
Kietpeerakool et al. includeerden één gerandomiseerde studie die een ontlastende ascitespunctie gecombineerd met intraperitoneale infusie van catumaxomab vergeleek met een ontlastende ascitespunctie alleen bij vrouwen met gynaecologische kanker en maligne ascites [Kietpeerakool 2019]. Op basis van deze studie (die eigenlijk de effectiviteit nagaat van intraperitoneale infusie van catumaxomab en dus geen antwoord geeft op de onderzoeksvraag) concludeerden de auteurs dat er onvoldoende evidence bestaat om een uitspraak te doen over ontlastende ascitespunctie.
Ook Stukan et al. vonden geen relevante gerandomiseerde studies over ontlastende ascitespunctie bij patiënten met maligne ascites [Stukan 2017].
Ascites t.g.v. leveraandoening
Albumine vs. geen albumine na ontlastende ascitespunctie of als onderhoudsbehandeling
|
REDELIJK |
Onderhoudsbehandeling met albumine resulteert waarschijnlijk in een lagere kans op recidief ascites, noodzaak tot ontlastende ascitespunctie, of refractaire ascites in vergelijking met geen albumine bij patiënten met levercirrose en ascites. [Caraceni 2018, Gentilini 1999, Romanelli 2006] |
|
ZEER LAAG |
Onderhoudsbehandeling met albumine lijkt te resulteren in zeer weinig complicaties, maar de evidence is zeer onzeker. [Gentilini 1999, Romanelli 2006] |
| ZEER LAAG |
Onderhoudsbehandeling met albumine lijkt te resulteren in een betere kwaliteit van leven in vergelijking met geen albumine bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Caraceni 2018] |
| ZEER LAAG |
Behandeling met albumine na hoog-volume ontlastende ascitespunctie lijkt niet te resulteren in significant minder heropnames voor ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Gines 1988] |
Albumine vs. plasma-expanders na ontlastende ascitespunctie
|
REDELIJK |
Plasma-expanders na ontlastende ascitespunctie resulteren waarschijnlijk niet in een significant lagere kans op heropname (incl. voor ascites) in vergelijking met albumine bij patiënten met levercirrose en ascites. [Leache 2022; Abdel-Khalek 2010, Fassio 1992, Garcia-Compean 2002, Planas 1990, Salerno 1991, Zhao 2000] |
|
LAAG |
Plasma-expanders na ontlastende ascitespunctie lijken niet te resulteren in minder noodzaak tot ontlastende ascitespunctie dan albumine bij patiënten met levercirrose en ascites. [Leache 2022; Altman 1998, Fassio 1992, Hernandez-Perez 1995, Planas 1990, Sola-Vera 2003] |
| LAAG |
Albumine na ontlastende ascitespunctie lijkt geen significant effect te hebben op recidief ascites in vergelijking met plasma-expanders bij patiënten met levercirrose en ascites. [Moreau 2006] |
Albumine vs. vasoconstrictoren na ontlastende ascitespunctie
|
ZEER LAAG |
Vasoconstrictoren na ontlastende ascitespunctie lijken niet te resulteren in minder noodzaak tot ontlastende ascitespunctie in vergelijking met albumine bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Bari 2012, Leache 2022, Singh 2006, Singh 2008] |
|
ZEER LAAG |
Albumine na ontlastende ascitespunctie lijkt niet te resulteren in significant minder bijwerkingen in vergelijking met vasoconstrictoren bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Bari 2012, Singh 2006, Singh 2008] |
| ZEER LAAG |
Albumine na ontlastende ascitespunctie lijkt niet te resulteren in een significant langere tijd tot recidief ascites in vergelijking met de combinatie van midodrine en octreotide bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Bari 2012] |
Onderhoudsbehandeling met albumine + vasoconstrictoren vs. placebo
|
LAAG |
De combinatie van onderhoudsbehandeling met albumine en midodrine lijkt niet te resulteren in minder noodzaak tot ontlastende ascitespunctie in vergelijking met placebo bij patiënten met levercirrose. [Solà 2018, Benmassaoud 2020, Sandi 2021] |
|
HOOG |
De combinatie van onderhoudsbehandeling met albumine en midodrine resulteert niet in meer bijwerkingen in vergelijking met placebo bij patiënten met levercirrose. [Solà 2018, Benmassaoud 2020, Sandi 2021] |
| ZEER LAAG |
De combinatie van onderhoudsbehandeling met albumine en midodrine lijkt niet te resulteren in een betere kwaliteit van leven in vergelijking met placebo bij patiënten met levercirrose, maar de evidence is zeer onzeker. [Solà 2018, Benmassaoud 2020, Sandi 2021] |
Diuretica vs. geen diuretica
|
LAAG |
De toevoeging van spironolacton en albumine aan een ontlastende ascitespunctie lijkt te resulteren in een grotere proportie patiënten met een volledige verdwijning van ascites in vergelijking met een ontlastende ascitespunctie alleen. [Fernandez-Esparrach 1997] |
| REDELIJK |
De combinatie van spironolacton en furosemide resulteert waarschijnlijk in een grotere proportie patiënten met een volledige verdwijning van ascites in vergelijking met placebo. [Gregory 1977] |
Diuretica onderling vergeleken
|
ZEER LAAG |
Torsemide lijkt niet te resulteren in een grotere proportie patiënten met een volledige verdwijning van ascites in vergelijking met furosemide, maar de evidence is zeer onzeker. [Abecasis 2001] |
|
ZEER LAAG |
Torsemide lijkt niet te resulteren in meer bijwerkingen in vergelijking met furosemide bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Abecasis 2001] |
| ZEER LAAG |
De combinatie van kaliumcanrenoaat en furosemide lijkt te resulteren in een significant snellere volledige verdwijning van ascites in vergelijking met sequentiële behandeling met kaliumcanrenoaat en furosemide bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Angeli 2010] |
| LAAG |
De combinatie van kaliumcanrenoaat en furosemide lijkt te resulteren in significant minder bijwerkingen (voornamelijk hyperkaliëmie) in vergelijking met sequentiële behandeling met kaliumcanrenoaat en furosemide bij patiënten met levercirrose en ascites. [Angeli 2010] |
| ZEER LAAG |
De combinatie van spironolacton en furosemide lijkt niet te resulteren in een kortere tijd tot respons in vergelijking met spironolacton alleen bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Santos 2003] |
| REDELIJK |
De combinatie van spironolacton en furosemide resulteert waarschijnlijk niet in een grotere vermindering van ascites in vergelijking met spironolacton alleen bij patiënten met levercirrose en ascites. [Santos 2003] |
| ZEER LAAG |
De combinatie van spironolacton en furosemide lijkt niet te resulteren in meer bijwerkingen in vergelijking met spironolacton alleen bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Santos 2003] |
Tolvaptan vs. furosemide
| ZEER LAAG |
Tolvaptan lijkt te resulteren in een grotere afname van het ascitesvolume in vergelijking met furosemide bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Uojima 2017] |
| ZEER LAAG |
Tolvaptan lijkt niet te resulteren in minder bijwerkingen in vergelijking met furosemide bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Uojima 2017] |
Ontlastende ascitespunctie vs. verblijfsdrain
| ZEER LAAG |
Een verblijfsdrain lijkt te resulteren in minder ascitesdrainages, maar niet in een significant verschillende hoeveelheid gedraineerd ascitesvocht, bijwerkingen, of kwaliteit van leven in vergelijking met hoog-volume ontlastende ascitespunctie bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Macken 2020] |
Diuretica vs. ontlastende ascitespunctie
|
LAAG |
De combinatie van spironolacton en clonidine lijkt te resulteren in significant minder heropnames voor ascites in vergelijking met een ontlastende ascitespunctie bij patiënten met levercirrose en ascites. [Lenaerts 2005] |
|
ZEER LAAG |
Spironolacton lijkt niet te resulteren in een grotere proportie patiënten met een volledige verdwijning van ascites in vergelijking met een ontlastende ascitespunctie, maar de evidence is zeer onzeker. [Benmassaoud 2020; Descos 1983] |
| ZEER LAAG |
De combinatie van spironolacton en furosemide (al dan niet met albumine) lijkt niet te resulteren in een grotere proportie patiënten met een volledige verdwijning van ascites of meer bijwerkingen in vergelijking met een ontlastende ascitespunctie, maar de evidence is zeer onzeker. [Benmassaoud 2020; Chesta 1990, Hagege 1992, Salerno 1987] |
| ZEER LAAG |
Furosemide lijkt niet te resulteren in een grotere proportie patiënten met een volledige verdwijning van ascites in vergelijking met ontlastende ascitespunctie, maar de evidence is zeer onzeker. [Benmassaoud 2020] |
| ZEER LAAG |
De combinatie van spironolacton, furosemide en ontlastende ascitespunctie lijkt niet te resulteren in een grotere proportie patiënten met een volledige verdwijning van ascites of meer bijwerkingen in vergelijking met een ontlastende ascitespunctie alleen, maar de evidence is zeer onzeker. [Benmassaoud 2020] |
Diuretica vs. ontlastende ascitespunctie + diuretica
| LAAG |
Een hoge dosis furosemide lijkt te resulteren in een grotere proportie patiënten met een volledige verdwijning van ascites in vergelijking met de combinatie van spironolacton, furosemide, albumine en ontlastende ascitespunctie bij patiënten met levercirrose en ascites. [Benmassaoud 2020; Licata 2009] |
Zoutbeperking
| ZEER LAAG |
De evidence is zeer onzeker (en conflicterend) over het effect van zoutbeperking op het ascitesvolume bij patiënten met levercirrose en ascites. [Gu 2012, Tapper 2020] |
| ZEER LAAG |
Zoutbeperking lijkt niet te leiden tot bijwerkingen bij patiënten met levercirrose en ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Gu 2012] |
| ZEER LAAG |
De evidence is zeer onzeker over het effect van zoutbeperking op de kwaliteit van leven bij patiënten met levercirrose en ascites. [Tapper 2020] |
Ascites t.g.v. kanker
Octreotide vs. placebo
| ZEER LAAG |
Octreotide lijkt niet te resulteren in minder ontlastende ascitespuncties, een langere tijd tot een volgende ontlastende ascitespunctie of meer bijwerkingen in vergelijking met placebo bij patiënten met maligne ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Jatoi 2012] |
| ZEER LAAG |
Octreotide lijkt te resulteren in een betere kwaliteit van leven in vergelijking met placebo bij patiënten met maligne ascites, maar de evidence is zeer onzeker. [Jatoi 2012] |
Ontlastende ascitespunctie
| GEEN EVIDENTIE |
De evidence laat niet toe een uitspraak te doen over de effectiviteit van een ontlastende ascitespunctie bij patiënten met maligne ascites. [Kietpeerakool 2019, Stukan 2017] |
Ascites wordt symptomatisch behandeld als de patiënt er last van heeft of als er op korte termijn klachten worden verwacht.
Ascites t.g.v. niet-oncologische leveraandoeningen in de palliatieve fase
Dieetmaatregelen
Twee recente RCT’s laten tegenstrijdige resultaten zien over het effect van zoutbeperking op ascites bij patiënten met levercirrose. Een studie laat een lichte afname van de noodzaak voor ontlastende ascitespunctie zien, maar vermeldt geen p-waarde [Tapper 2020]. Een andere studie laat zelfs een negatief effect zien van zoutbeperking op ascites [Gu 2012].
Het literatuuronderzoek is beperkt tot de periode 2000-2022. Er zijn meerdere oudere RCT’s die geen verschil tussen zoutbeperking en geen zoutbeperking laten zien [Bernardi 1993, Descos 1983, Gauthier 1986, Reynolds1978].
Op basis van bovengenoemde studies wordt een streng zoutbeperkt dieet (< 5 gr = < 85 mmol zout/dag) daarom afgeraden bij patiënten met levercirrose met ascites in de palliatieve fase. Hoewel niet onderbouwd door evidentie adviseren huidige richtlijnen wel een matige zoutbeperking (5-7 g/dag) met als doel een hoge inname van zout (dat een negatief effect zou kunnen hebben op ascitesvorming) tegen te gaan [Aithal 2021, Bischoff 2020, European Association for the Study of the Liver 2018, Yoshiji 2020].
Patiënten met leveraandoeningen en ascites in de palliatieve fase hebben > 60 % prevalentie van ondervoeding voor gecombineerd eiwit en energie. Deze ondervoeding gaat gepaard met een hogere prevalentie van complicaties en mortaliteit [Sam 2009]. Daarnaast verminderen patiënten met levercirrose vaak hun orale intake. De ESPEN richtlijn adviseert daarom een voldoende calorische intake van 30-35 kcal/kg/d en 1,5 g eiwit/kg/dag [Bischoff 2020].
Sorrentino [2012] verrichtte een onderzoek bij 120 patiënten met levercirrose (1/3e stadium Child-Pugh C) met refractaire ascites, waarvoor regelmatig hoog-volume ontlastende ascitespuncties noodzakelijk waren. Daarbij werd gerandomiseerd tussen parenterale voeding in aanvulling op een calorie-, eiwitrijk en zoutbeperkt (80 mmol/dag) oraal dieet (groep A), alleen een calorie-, eiwitrijk en zoutbeperkt dieet (groep B) of alleen een zoutbeperkt dieet (groep C). In het eerste jaar follow-up waren significant vaker ontlastende ascitespuncties noodzakelijk in groep C (gemiddeld 2,6/maand, range 1,5-4,3) dan in groep B (1,6 (1-3,1), p = 0,04) en in groep A (1,3 (0,8-2,8), p < 0,01). De morbiditeit (waaronder hyponatriëmie en nierfalen) en mortaliteit van de patiënten waren significant slechter in groep C dan in de andere twee groepen. Deze studie is geëxcludeerd bij het literatuuronderzoek omdat voedingsinterventies (anders dan zoutbeperking) niet in de search zijn meegenomen. Deze studie laat dus zien dat een calorie- en eiwitrijk dieet de noodzaak voor een ontlastende ascitespunctie doet afnemen en de morbiditeit en mortaliteit vermindert. Een dergelijk dieet zal niet voor alle patiënten met leveraandoeningen in de palliatieve fase haalbaar, zinvol en gewenst zijn. De werkgroep adviseert om een dergelijk dieet te overwegen bij een levensverwachting > 3 maanden. Hiervoor wordt een diëtiste geconsulteerd.
Diuretica
Patiënten met ascites in de palliatieve fase kunnen symptomatisch met diuretica behandeld worden. Er zijn geen RCT’s die spironolacton of andere diuretica met placebo vergelijken of spironolacton met andere diuretica in deze patiëntengroep. Een studie laat meerwaarde zien van spirinolacton + albumine + ontlastende ascitespunctie in vergelijking met alleen ontlastende ascitespunctie [Fernandez-Esparrach 1997] en een andere studie meerwaarde van spironolacton + furosemide in vergelijking met placebo [Gregory 1977]. Er zijn conflicterende data ten aanzien van de vraag of een combinatie van een kaliumsparend diureticum (spironolacton of kaliumcanrenoaat) en een lisdiureticum (furosemide) effectiever is dan alleen een kaliumsparend diureticum ([Angeli 2001, Santos 2003].
Een meta-analyse van 4 RCT’s laat geen verschil in effect op ascites zien tussen diuretische behandeling (spironolacton, furosemide of de combinatie daarvan) en een ontlastende ascitespunctie [Benmassaoud 2020]. Een vijfde (kleine) RCT laat zien dat de combinatie van spironolacton en clonidine effectiever is dan een ontlastende ascitespunctie [Lenaerts 2005].
Alle recente richtlijnen adviseren spironolacton monotherapie als eerste behandeling van ascites bij levercirrose [Aithal 2020, Biggins 2023, European Association for the Study of the Liver 2018, Aithal 2020, Singh 2023, Yoshiji 2023]. De startdosering van spirinolacton is 1dd 100 mg, zo nodig op te hogen in stappen van 100 mg/week tot maximaal 1dd 400 mg. Bij doseringen >100 mg per dag wordt de dagdosis verdeeld over twee giften om bijwerkingen (met name misselijkheid) te voorkomen. Bij onvoldoende effect (minder dan 2 kg/week) wordt spironolacton gecombineerd met furosemide (startdosis 1dd 40 mg, maximale dosis 1dd 160 mg) of bumetanide (startdosis 1dd 1 mg, maximale dosis 1dd 4 mg).
Als er sprake is van een grote hoeveelheid ascites kan eerst een ontlastende ascitespunctie verricht worden of direct gestart worden met de combinatie van spironolacton + furosemide (startdosis 1dd 40 mg, in stappen van 40 mg/week op te hogen tot maximaal 1dd 160 mg). De combinatie van spironolacton en furosemide kan verder overwogen worden als er sprake is van hyperkaliëmie (serumkalium >6 mmol/l) onder behandeling met spironolacton.
Als bijwerkingen van diuretica kunnen optreden misselijkheid, braken, symptomatische hypotensie, elektrolytstoornissen (hyponatriëmie, hypo- en hyperkaliëmie, nierfunctiestoornissen, hepatische encefalopathie, gynaecomastie (spironolacton) [Singh 2023].
Er wordt gestreefd naar een gewichtsverlies van maximaal 0,5 kg/d zonder en maximaal 1 kg/d met perifere oedemen. Bij een sterkere gewichtsdaling wordt de dosering van de diuretica verminderd.
Afhankelijk van de situatie (levensverwachting; wens van de patiënt; setting: thuis of ziekenhuis) worden met name in de eerste maand regelmatige controles van nierfunctie en elektrolyten (natrium en kalium) regelmatig gecontroleerd. Een vochtrestrictie van 1-1,5l wordt alleen geadviseerd bij patiënten in geval van een ernstige hyponatriëmie (<125 mmol/l) gecombineerd met een hypervolemie [Aithal 2020].
Diuretica worden verminderd of gestaakt bij ernstige spierkrampen, hyponatriëmie (< 120-125 mmol/l), ernstige nierfunctiestoornissen, hepatische encefalopathie of hypokaliëmie (serumkalium < 3 mmol, alleen bij furosemide). Na herstel kan in een lagere dosis opnieuw met diuretica begonnen worden.
Als het maximale effect van diuretica bereikt is, worden ze afgebouwd op geleide van de kliniek.
Torsemide is voor deze indicatie in Nederland niet beschikbaar en vervalt daarom als optie.
Als patiënten niet reageren op diuretica worden deze gestaakt. In dat geval zijn de opties (zie verder):
- herhaalde ontlastende ascitespunctie op geleide van klachten;
- verblijfsdrain;
- transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS).
Albumine
Onderhoudsbehandeling met albumine
Het literatuuronderzoek heeft op basis van drie open-label RCT’s aangetoond dat onderhoudsbehandeling met albumine i.v., variërend van 2x per week tot 1x per 2 weken, leidt tot een lagere kans op recidief ascites en noodzaak tot een ontlastende ascitespunctie of refractaire ascites en tot een betere kwaliteit van leven in vergelijking met geen albumine bij patiënten met levercirrose en ascites [Caraceni 2018, Gentilini 1999, Romanelli 2006].
Een vierde dubbelblinde RCT [Solà 2018] liet geen significant verschil zien in controle van ascites tussen onderhoudsbehandeling met albumine plus midodrine (een vasoconstrictor) en placebo. In de follow up van 12 maanden werd ook geen significant verschil in overleving gezien.
Een recente meta-analyse (gepubliceerd na afsluiting van het literatuuronderzoek) liet geen effect van toediening van albumine zien op de overleving bij patiënten met gedecompenseerde levercirrose en ascites [Xu 2023]. Het risico op longoedeem was meer dan drie keer verhoogd (RR 3,14, 95%BI 1,48-6,65). Recente richtlijnen [Aithal 2020, Biggins 2021, European Association for the Study of the Liver 2018, Singh 2023, Yashiji 2023] raden het chronisch gebruik van albumine niet aan. In Nederland wordt het ook niet toegepast. Argumenten daarvoor zijn dat er door het open label-design mogelijk sprake is van bias in de RCT’s [Garcia-Tsao 2018], de negatieve dubbelblinde studie van Solà [2018], het ontbreken van invloed op de overleving [Xu 2023], het risico op overvulling en longoedeem [Xu 2023] en de hoge kosten (21.265 Euro per QUALY in de studie van Caraceni [2018]). De belasting en haalbaarheid van de behandeling is, zeker bij patiënten in de palliatieve fase, aanzienlijk, omdat ze er in de praktijk voor naar het ziekenhuis moeten komen.
De werkgroep raadt onderhoudsbehandeling met albumine i.v. derhalve niet aan.
Albuminetoediening na ontlastende ascitespunctie
In de studie van Gines [1988] die in het literatuuronderzoek besproken is, werden patiënten gerandomiseerd tussen een ontlastende ascitespunctie met of zonder albumine. In de groep zonder albumine werd bij 20 % (11 van 53 patiënten) een significante verslechtering van de nierfunctie en reductie van het serumnatrium vastgesteld. De studie laat geen significant verschil in heropnames voor ascites tussen albumine of geen albumine na hoog-volume ontlastende ascitespunctie zien (19,6 % vs. 22,0 %).
Shrestha [2021] verrichtte een systematische review naar het effect van toediening van albumine na ontlastende ascitespunctie. Als albumine wordt toegediend na hoog-volume (meestal > 5 liter) ontlastende ascitespunctie, is er een lager risico op ontlastende ascitespunctie-geïnduceerde circulatoire disfunctie (odds ratio 0,34, 95%-BI 0,22−0,52) en op hyponatriëmie (odds ratio 0,59, 95%-BI 0,39−0,88). Er is geen invloed op recidief ascites na ontlastende ascitespunctie.
Toediening van albumine na hoog-volume ontlastende ascitespunctie vermindert dus het risico op complicaties (circulatoire disfunctie en hyponatriëmie) maar heeft geen invloed op recidief ascites.
Alle huidige richtlijnen adviseren toediening van albumine na hoog-volume (5-8 liter) ontlastende ascitespunctie [Aithal 2021, Biggins 2021, European Association for the Study of the Liver 2018, Singh 2023, Yoshiji 2023]. De aanbeveling is om 6-8 g albumine per gedraineerde liter ascites toe te dienen. Bij een lagere hoeveelheid van gedraineerd ascites lijkt dit effect minder relevant [Kao 1985]. Derhalve wordt bij gedraineerd ascitesvolume < 5 l geen albuminetoediening geadviseerd. Uitzondering zijn patiënten met risico op acuut nierfalen, hemodynamische instabiliteit of hyponatriëmie [AIithan 2020, Biggins 2021, Bernardi 2020].
De werkgroep is van mening dat toediening van albumine alleen maar van toepassing is bij patiënten die een hoog-volume ontlastende ascitespunctie in het ziekenhuis ondergaan. In verband met de intraveneuze toediening, de beschikbaarheid van albumine en de kosten, is dit in andere settingen nauwelijks uitvoerbaar. In de thuissituatie, het verpleeghuis of het hospice wordt toediening van albumine achterwege gelaten.
Andere medicamenteuze behandelingen en plasma-expanders na ontlastende ascitespunctie
Het literatuuronderzoek laat zien dat vasoconstrictoren (terlipressine en midrodine) en plasma-expanders (dextraan, zetmeel, polygeline, zout en mannitol) na ontlastende ascitespunctie geen meerwaarde hebben t.o.v. albumine met betrekking tot de noodzaak tot ontlastende ascitespunctie. Ze zijn ook niet geregistreerd voor deze indicatie en worden niet aanbevolen door recente richtlijnen [Aithal 2021, Biggins 2021, European Association for the Study of the Liver 2018, Singh 2023, Yoshiji 2023].
In het literatuuronderzoek werd met een zeer lage evidence aangetoond dat tolvaptan in een grotere afname van ascitesvolumen resulteerde dan furosemide. Tolvaptan is voor deze indicatie in Nederland niet geregistreerd en wordt door recente richtlijnen niet geadviseerd [Aithan 2020].
De werkgroep raadt het gebruik van deze middelen (vasoconstrictoren, plasmaexpanders of tolvaptan) niet aan.
Ontlastende ascitespunctie en verblijfsdrain
Een ontlastende ascitespunctie wordt verricht als er veel ascites is, de patiënt veel klachten heeft als gevolg van de ascites en een snel effect gewenst is. Dat kan in afwachting van het effect van diuretica zijn, maar ook als diuretica onvoldoende effect hebben op de ascites. Een ontlastende ascitespunctie wordt vaak in het ziekenhuis verricht, maar kan ook thuis plaatsvinden (zie module Ascitespunctie thuis of in hospice of verpleeghuis). Echografie wordt vaak gebruikt om de plaats van de punctie te lokaliseren. Noodzakelijk is dit echter niet. Een nadeel is de vereiste logistiek (tenzij de echografie aan bed wordt verricht). Dit kan leiden tot extra tijd en kosten. Stollingsstoornissen zijn geen contra-indicatie. Mogelijke complicaties zijn bloeding (0-2,7 %) lekkage van ascitesvocht (0-2,35 %) en perforatie (0,83 %) [Aithan 2020]. Bij geloketteerde ascites is het effect van een ontlastende ascitespunctie beperkt.
De huidige richtlijnen [Aithal 2021, Biggins 2021, European Association for the Study of the Liver 2018, Singh 2023, Yoshiji 2023] adviseren bij patiënten met refractaire of diureticaresistente ascites over te gaan tot een ontlastende ascitespunctie op geleide van klachten. Ze leggen geen beperking op ten aanzien van de hoeveelheid ascites die gepuncteerd wordt.
Een verblijfsdrain (getunnelde verblijfskatheter of peritoneale poort) kan worden overwogen als er geen reactie is op diuretica, er vaak (1x per 2 weken of vaker) ontlastende ascitespuncties noodzakelijk zijn en/of als de puncties door patiënt als belastend worden ervaren. Een verblijfsdrain wordt door de radioloog in het ziekenhuis ingebracht onder lokale verdoving en echografische controle.
De recente gerandomiseerde niet geblindeerde REDUCe studie van [Macken 2020] toont aan dat een getunnelde verblijfskatheter onder profylactische antibioticatherapie tijdens de studie van 12 weken een behandelingsstrategie is die voor patiënten veilig is, minder tijd voor ascitesbehandeling in het ziekenhuis vraagt, de noodzaak voor een ontlastende ascitespunctie sterk vermindert en kostenbesparend is. Er was geen significant verschil in infectieuze complicaties. Echter, er dient aangemerkt te worden dat het om een kleine cohortstudie gaat (19 patiënten die een hoog-volume ontlastende ascitespunctie ondergingen versus 17 patiënten met getunnelde verblijfskatheter). Er zijn geen andere studies die een ontlastende ascitespunctie vergelijken met een verblijfsdrain.
Het voordeel van een verblijfkatheter boven herhaalde ontlastende ascitespunctie is dat er niet afgewacht wordt totdat de patiënt klachten ontwikkelt, maar dat klachten voorkomen kunnen worden door regelmatig (meestal 2x per week) ascites af te laten lopen.
Het technische succespercentage is tegen de 100 % [Macken 2019]. Een bacteriële peritonitis treedt in 13 % op. Non-infectieuze complicaties (occlusie (6 %), bloeding, lekkage van ascites langs de insteekopening (8 %), dislocatie (1 %), hyponatriëmie (11 %), nierfunctiestoornissen (8 %)) treden minder vaak op.
Geen enkele richtlijn geeft adviezen over een verblijfsdrain voor ascites. Een recent artikel geeft aan dat een verblijfsdrain overwogen kan worden bij refractaire ascites bij patiënten met levercirrose, die niet in aanmerking komen voor levertransplantatie of TIPS [Macken 2022]. Contra-indicaties zijn chyleuze of geloketteerde ascites en een zeer korte levensverwachting (dagen tot weken).
De richtlijncommissie adviseert op basis van deze gegevens bij patiënten met ascites in de palliatieve fase met een prognose van weken tot maanden een verblijfsdrain te overwegen als ontlastende ascitespuncties vaak (1x per 2 weken of vaker) noodzakelijk zijn en/of deze als belastend worden ervaren door de patiënt en als dit gewenst is door de patiënt. Een verblijfsdrain wordt alleen maar overwogen als de levensverwachting langer dan een maand is.
Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) en peritoneoveneuze shunts
TIPS is een ingreep waarbij een shunt wordt aangelegd tussen de v. portae en de v. jugularis (in de hals). Daardoor daalt de druk in de v. portae en kan ascites als gevolg van portale hypertensie verminderen of verdwijnen. De ingreep wordt verricht door de radioloog. TIPS wordt niet alleen toegepast bij ascites maar ook ter preventie en behandeling van varicesbloedingen. Hartfalen is een contra-indicatie.
TIPS was niet opgenomen bij de interventies van de PICO. Er is dus geen systematisch literatuuronderzoek naar het effect van TIPS op ascites t.g.v. leveraandoeningen.
Een meta-analyse van 2014 includeerde zes gerandomiseerde studies bij in totaal 390 patiënten die TIPS vergeleken met een ontlastende ascitespunctie bij patiënten met levercirrose en refractaire ascites [Bai 2014]. Slechts 48% van de gescreende patiënten nam deel aan de RCT. 26-76 % had levercirrose Child-Pugh stadium C. Vijf studies hadden overleving als primair eindpunt. De overleving in de ontlastende ascitespunctiegroep varieerde van 30-75 %. De levertransplantatievrije overleving (odds ratio 0,61, 95%-BI 0,46-0,82, p < 0,001) en overall overleving (odds ratio 0,68, 95%-BI 0,51-0,89, p = 0,006) waren significant beter in de TIPS-groep. Het risico op recidief ascites na TIPS was significant lager dan bij een ontlastende ascitespunctie (51 % versus 87 %; odds ratio 0,15, 95%-BI 0,09-0,24, p < 0,001). Het technische succespercentage varieerde van 77-100 %. Irreversibele occlusie van de shunt trad op bij 3-10 %. Er traden 5 ernstige complicaties op (3x ernstige hemolytische anemie, 1x CVA, 1x ritmestoornis). Er was een groter risico op hepatische encefalopathie (odds ratio 2,95, 95%-BI 1,87-4,66, p < 0,01). De kans op hepatorenaal syndroom was lager in de TIPS-groep (9 % vs. 24 %, p = 0,02).
Na 2014 is nog één RCT gepubliceerd die TIPS vergeleek met ontlastende ascitespuncties bij 62 patiënten met levercirrose [Bureau 2017]. In de TIPS-groep waren 32 ascitespuncties noodzakelijk versus 320 in de groep die behandeld werd met ontlastende ascitespuncties (p < 0,001).
Gelet op de overlevingsdata, het feit dat levertransplantatie nog een optie was, het lage percentage patiënten met Child-Pugh stadium C en het hoge aantal gescreende patiënten dat niet in de RCT’s werd opgenomen is het zeer aannemelijk de gemelde resultaten van de meta-analyse niet zonder meer van toepassing zijn op de patiënten waar deze richtlijn voor bedoeld is. Desondanks zullen er wel patiënten zijn met leveraandoeningen in de palliatieve fase, waar TIPS een optie is.
Huidige richtlijnen geven aan dat TIPS een overweging is bij geselecteerde patiënten met refractaire ascites [Aithal 2021, Biggins 2021, European Association for the Study of the Liver 2018, Singh 2023, Yoshiji 2023]. Als (relatieve) contra-indicaties worden genoemd: hogere leeftijd, hoge (> 18-25) MELD-score (een score op basis van nierfunctie, bilirubine en INR), een Child-Pugh score > 9, hepatische encefalopathie, hepatorenaal syndroom, hartfalen, ernstige nierfunctiestoornissen, sterk verhoogd bilirubine en trombocytopenie.
Een recente consensusbijeenkomst in de Verenigde Staten gaf geen duidelijke criteria welke patiënten met levercirrose in aanmerking komen voor TIPS [Boike 2022].
De werkgroep is van mening dat TIPS kan worden overwogen bij patiënten met leveraandoeningen in de palliatieve fase met ascites die niet reageren op diuretische therapie. Voorwaarden zijn dat de patiënt dat wil en dat de levensverwachting langer is dan drie maanden. Bij de afweging moet rekening gehouden worden met algehele conditie, comorbiditeit (met name hartfalen), aan- of afwezigheid van hepatische encefalopathie en hepatorenaal syndroom, lever- en nierfunctie en stollingsafwijkingen. Er zullen slechts weinig patiënten met leveraandoeningen in de palliatieve fase die in aanmerking komen voor TIPS.
Peritoneoveneuze shunts worden niet aanbevolen voor de behandeling van ascites bij patiënten met leveraandoeningen in de palliatieve fase vanwege het hoge risico op complicaties. Bovendien is de technische expertise voor de plaatsing ervan grotendeels afwezig.
Conclusie
Vrijwel al het onderzoek en veel richtlijnen zijn gericht op patiënten met levercirrose. De werkgroep gaat ervan uit dat de bevindingen en aanbevelingen ook van toepassing zijn op patiënten met andere leveraandoeningen in de palliatieve fase.
Behandeling met diuretica (spironolacton, eventueel gecombineerd met furosemide) is de standaardbehandeling bij ascites t.g.v. leveraandoeningen in de palliatieve fase. Een strenge zoutbeperking (< 5 g = 85 mmol zout/dag) wordt niet geadviseerd. Bij een levensverwachting > 3 maanden wordt een eiwit- en energieverrijkt dieet aanbevolen.
Bij onvoldoende effect van diuretica kan TIPS worden overwogen als de patiënt dat wil en de levensverwachting > 3 maanden is. Bij de afweging wordt rekening gehouden met algehele conditie, comorbiditeit (met name hartfalen), aan- of afwezigheid van hepatische encefalopathie en hepatorenaal syndroom, lever- en nierfunctie en stollingsafwijkingen.
Een (herhaalde) ontlastende ascitespunctie wordt verricht als een snel effect gewenst is of als diuretica onvoldoende effect hebben. Als een ascitespunctie in het ziekenhuis verricht wordt en er meer dan 5 liter ascites wordt gepuncteerd of bij patiënten met hyponatriëmie, acuut nierfalen of hemodynamische instabiliteit, kan worden overwogen om albumine i.v. (8 g/l gedraineerde ascites te geven. Het doel hiervan is om complicaties van de punctie (orthostatische klachten en nierfunctiestoornissen) te voorkomen.
Als herhaalde ascitespuncties noodzakelijk zijn (1x per 2 weken of vaker) en/of de puncties als belastend worden ervaren door de patiënt, wordt een verblijfsdrain overwogen.
Ascites ten gevolge van kanker in de palliatieve fase
Op basis van de systematische search kon slechts één systematische review worden geïncludeerd over de behandeling van maligne ascites [Kietpeeroakool 2019]. In deze Cochrane review is echter maar één RCT geïncludeerd die niet relevant is voor de zoekvraag.
Er zijn geen evidence-based (internationale) richtlijnen beschikbaar, De systematische review van Becker wordt afgesloten met een aantal aanbevelingen [Becker 2006]. Verder is gebruikgemaakt van (narratieve) reviews [Chung 2008, Hodge 2019, Christensen 2016, Sangisetti 2012]. In deze reviews worden alleen pro- en retrospectieve niet-gerandomiseerde studies beschreven.
Dieetmaatregelen
Er zijn geen studies gedaan naar het effect van dieetmaatregelen (bijvoorbeeld zoutbeperking, extra calorieën en eiwit, zoals onderzocht bij patiënten met ascites door levercirrose) ter vermindering van de symptomen van maligne ascites. De werkgroep beveelt aan om geen dieetmaatregelen toe te passen ter vermindering van de symptomen van maligne ascites.
Diuretica
Er zijn geen gerandomiseerde studies die aantonen dat diuretica bij ascites als gevolg van kanker van voordeel zijn. In de review van Becker zijn de resultaten van vijf observationele studies opgeteld en rapporteert 43% van de patiënten vermindering van de ascites [Becker 2006]. In de studie van Pockros lijken patiënten met ascites als gevolg van levermetastasen het grootste voordeel te hebben van diuretica (spironolacton in hoge dosis) [Pockros 1992]. Het gebruik van diuretica is een eenvoudige en weinig belastende behandeling, maar is, ook in de palliatieve fase, niet zonder bijwerkingen: misselijkheid, overgeven, symptomatische hypotensie en nierfunctiestoornissen zijn gerapporteerd als gevolg van behandeling met diuretica bij ascites als gevolg van kanker [Hodge 2022]. Anderzijds moeten deze bijwerkingen worden vergeleken met de bijwerkingen en belasting van de alternatieven (met name herhaaldelijke ontlastende ascitespunctie) hetgeen ook belastend is. Diverse reviews bevelen het gebruik van diuretica (voorzichtig) aan als er sprake is van een transsudaat bij levermetastasen [Becker 2006, Chung 2008, Hodge 2019, Sangisetty 2012].
Ondanks het gebrek aan goede studies, en de potentiële bijwerkingen adviseert de werkgroep een proefbehandeling met diuretica te overwegen als symptomatische behandeling van maligne ascites op basis van een transsudaat bij levermetastasen om (herhaaldelijke) ontlastende ascitespunctie te voorkomen of uit te stellen. De middelen (spironolacton en furosemide) en doseringen zijn hetzelfde als bij de behandeling van ascites door leveraandoeningen (zie eerder).
Catumaxomab
Intraperitoneaal catumaxomab (een monoclonaal antilichaam gericht tegen EpCam (een tumorantigeen), dat intraperitoneaal wordt toegediend) leidde in een gerandomiseerde fase II/III trial bij patiënten met maligne ascites tot een langere mediane punctie-vrije overleving dan alleen ontlastende ascitespuncties (46 versus 11 dagen) en minder symptomen ten gevolge van de ascites [Heiss 2010, Wimberger 2012]. Catumaxomab is in Nederland echter niet geregistreerd voor deze behandeling en derhalve niet verkrijgbaar.
Octreotide
Octreotide is niet effectiever dan placebo [Jatoi 2012] en wordt derhalve niet geadviseerd.
Ontlastende ascitespunctie
Ontlastende ascitespunctie is de meest toegepaste en meest effectieve behandeling van de symptomen van maligne ascites [Hodge 2019]. Ontlastende ascitespunctie wordt aanbevolen als behandeling van voorkeur met bij 89-94% van de patiënt en vermindering van symptomen [Becker 2006, Hodge 2019, Sangisetty 2012]. De belangrijkste complicatie is buikpijn (bij 25 % van de patiënten) terwijl andere complicaties als peritonitis, longembolie, bloeding, perforatie en ernstige hypotensie zeldzaam zijn [Becker 2006, Chung 2008, Hodge 2019, Sangisetty 2012]. Uit prospectieve cohortstudies is gebleken dat de tijd tussen de ontlastende ascitespuncties steeds korter wordt en het gunstige effect op de kwaliteit van leven steeds kleiner naarmate de tijd sinds de eerste punctie toeneemt [Hodge 2019].
Ondanks de beperkte kwaliteit van de studies en het ontbreken van vergelijkende studies beveelt de werkgroep (herhaalde) ontlastende ascitespunctie(s) aan, als:
- de patiënt klachten heeft als gevolg van de ascites;
- een snel effect gewenst is (ook in afwachting van het effect van tumorgerichte behandeling of behandeling met diuretica);
- tumorgerichte behandeling niet mogelijk, niet gewenst of niet effectief is;
- (bij een transsudaat bij levermetastasen) diuretica geen effect hebben.
Er is geen reden om hoeveelheid afgenomen ascitesvocht te beperken. Er zijn geen data die de toediening van albumine na hoog-volume ontlastende ascitespunctie onderbouwen. De werkgroep raadt dit daarom niet aan bij maligne ascites.
Verblijfsdrain
Herhaalde ontlastende ascitespuncties voor de behandeling van symptomen van ascites als gevolg van kanker leiden tot afname van het effect, toenemende pijn en belasting voor de patiënt en steeds frequentere interventies. In plaats van een ontlastende ascitespunctie is het ook mogelijk om een verblijfsdrain in te brengen om de ascites te draineren. Het voordeel van een verblijfkatheter boven ontlastende ascitespunctie is dat er niet afgewacht wordt totdat de patiënt klachten ontwikkelt, maar dat klachten voorkomen kunnen worden door regelmatig (meestal 2x per week) ascites af te laten lopen. Er zijn geen vergelijkende studies tussen herhaalde ontlastende ascitespunctie en een verblijfsdrain bij maligne ascites [Christensen 2016]. Er zijn veel publicaties (grotendeels retrospectief, deels prospectief en 2 vergelijkende studies) over de verschillende soorten verblijfsdrains [Christensen 2016]. In het kort komen de verschillende technieken neer op plaatsing van een getunnelde drain of een peritoneale poort, die percutaan wordt aangeprikt. De plaatsing van beide typen wordt veelal gedaan door de interventieradioloog onder lokale verdoving [Christensen 2016].
Het technische succespercentage (gedefinieerd als aflopen van ascites via een juist geplaatste verblijfsdrain) is 100 % [Hodge 2019]. Drie studies beschreven dat 85-96 % van de verblijfsdrains functioneerde tot aan het overlijden. De meest voorkomende complicaties zijn peritonitis (0-43 % bij getunnelde drain, 4-33 % bij peritoneale poort), cellulitis (0-5 % na plaatsing getunnelde drain en 4-19 % na plaatsing poort) en lekkage (2-21 % bij getunnelde drain, 0-22 % na plaatsing peritoneale poort). Ernstige bloedingen treden zelden of nooit op. Dertien van de studies die zijn geïncludeerd in de review van Christensen hebben op enige wijze patiëntgerapporteerde uitkomsten geanalyseerd, in drie studies met behulp van een gevalideerd meetinstrument, in de andere studies door middel van retrospectieve beoordeling van het effect. In de prospectieve studies die gebruik hebben gemaakt van gevalideerd instrumenten lijkt er geen verschil te bestaan tussen de verschillende technieken hoewel niet adequaat beschreven is op welke momenten (vlak voor of vlak na afname) de kwaliteit van leven is geëvalueerd. Samenvattend zijn er geen goede vergelijkende studies naar het effect op de kwaliteit van leven door de verschillende technieken van permanente drainage [Christensen 2016].
Samenvattend is er geen bewijs dat een van beide technieken (getunnelde katheter versus peritoneale poort) superieur is met betrekking tot effect en/of complicaties en zijn er geen vergelijkende studies tussen een permanente drainage en herhaalde ontlastende ascitespuncties.
De werkgroep beveelt aan één type katheter te kiezen, zodat daar voldoende ervaring mee opgedaan kan worden.
De werkgroep adviseert een verblijfsdrain als er vaak (1x per 2 weken of vaker) ontlastende ascitespuncties voor maligne ascites noodzakelijk zijn en/of als deze als belastend worden ervaren door de patiënt. Een verblijfsdrain wordt alleen overwogen als de levensverwachting langer dan een maand is.
Peritoneoveneuze shunt
Er zijn verschillende peritoneoveneuze shunts op de markt die zijn ontwikkeld om ascites te draineren via het veneuze systeem. Het doel van dergelijke shunts is om het aantal ontlastende ascitespuncties en ziekenhuisbezoeken te verminderen. De effectiviteit van shunts is niet geëvalueerd in prospectief onderzoek. In de literatuur worden echter bij 25 tot 75 % van de patiënten complicaties beschreven, die soms ernstig zijn (diffuse intravasale stolling, longoedeem, longembolie [Becker 2006, Christensen 2016]. De duur van het effect is maar kort: mediane duur van palliatie 26 dagen en gemiddelde duur dat de shunt doorgankelijk bleef 10 weken [Becker 2006, Sugawara 2011]. In Nederland worden peritoneoveneuze shunts bij maligne ascites vrijwel niet (meer) geplaatst; er is derhalve ook weinig of geen technische expertise. Vanwege het gebrek aan bewijsvoering, de beperkte duur van het effect, het substantiële risico op (ernstige)complicaties, de noodzaak voor een invasieve ingreep en het gebrek aan expertise beveelt de werkgroep aan om geen peritoneoveneuze shunts te plaatsten bij maligne ascites.
Conclusie
De werkgroep adviseert een proefbehandeling met diuretica bij een transsudaat bij patiënten met uitgebreide levermetastasen. Bij een exsudaat en bij onvoldoende effect van diuretica bij een transsudaat worden ontlastende ascitespuncties geadviseerd op geleide van klachten.
De werkgroep adviseert een verblijfsdrain als er vaak (1x per 2 weken of vaker) ontlastende ascitespuncties voor maligne ascites noodzakelijk zijn en/of als deze als belastend worden ervaren door de patiënt.
Ascites door hartfalen
Hartfalen is een zeldzame oorzaak van ascites [Goh 2022]. Ascites bij patiënten met hartfalen komt alleen in gevorderde stadia voor en dan altijd in combinatie met perifere oedemen. Het is aannemelijk dat vrijwel alle patiënten al diuretica (lisdiuretica, thiazide-diuretica en/of spironolacton) gebruiken. De symptomatische behandeling bestaat dan uit intensivering van de diuretische behandeling [Whellan 2014]. Indien diuretica onvoldoende effect hebben op ascites bij hartfalen kunnen ontlastende puncties of een verblijfsdrain worden overwogen.
Abdel-Khalek EE, Arif SE. Randomized trial comparing human albumin and hydroxyethyl starch 6% as plasma expanders for treatment of patients with liver cirrhosis and tense ascites following large volume paracentesis. Arab Journal of Gastroenterology. 2010;11(1):24-9.
Abecasis R, Guevara M, Miguez C, Cobas S, Terg R. Long-term efficacy of torsemide compared with frusemide in cirrhotic patients with ascites. Scand J Gastroenterol. 2001;36(3):309-13.
Aithal GP, Palaniyappan N, China L, Härmälä S, Macken L, Ryan JM, Wilkes EA, Moore K, Leithead JA, Hayes PC, O'Brien AJ, Verma S. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021 Jan;70(1):9-29. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321790. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33067334; PMCID: PMC7788190.
Angeli P, Fasolato S, Mazza E, Okolicsanyi L, Maresio G, Velo E, et al. Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis: results of an open randomised clinical trial. Gut. 2010;59(1):98-104.
Bai M, Qi XS, Yang ZP, Yang M, Fan DM, Han GH. TIPS improves liver transplantation-free survival in cirrhotic patients with refractory ascites: an updated meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014 Mar 14;20(10):2704-14.
Bari K, Minano C, Shea M, Inayat IB, Hashem HJ, Gilles H, et al. The combination of octreotide and midodrine is not superior to albumin in preventing recurrence of ascites after large-volume paracentesis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(10):1169-75.
Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer. 2006 Mar;42(5):589-97.
Benmassaoud A, Freeman SC, Roccarina D, Plaz Torres MC, Sutton AJ, Cooper NJ, et al. Treatment for ascites in adults with decompensated liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1:CD013123.
Bernardi M, Laffi G, Salvagnini M, Azzena G, Bonato S, Marra F, Trevisani F, Gasbarrini G, Naccarato R, Gentilini P. Efficacy and safety of the stepped care medical treatment of ascites in liver cirrhosis: a randomized controlled clinical trial comparing two diets with different sodium content. Liver. 1993 Jun;13(3):156-62. doi: 10.1111/j.1600-0676.1993.tb00624.x. PMID: 8336527.
Bernardi M, Angeli P, Claria J, Moreau R, Gines P, Jalan R, Caraceni P, Fernandez J, Gerbes AL, O'Brien AJ, Trebicka J, Thevenot T, Arroyo V. Albumin in decompensated cirrhosis: new concepts and perspectives. Gut. 2020 Jun;69(6):1127-1138. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318843. Epub 2020 Feb 26. PMID: 32102926; PMCID: PMC7282556.
Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, Wong F, Kim WR. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Aug;74(2):1014-1048.
Bischoff SC, Bernal W, Dasarathy S, Merli M, Plank LD, Schütz T, Plauth M. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2020 Dec;39(12):3533-3562. doi: 10.1016/j.clnu.2020.09.001. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33213977.
Boike JR, Thornburg BG, Asrani SK, Fallon MB, Fortune BE, Izzy MJ, Verna EC, Abraldes JG, Allegretti AS, Bajaj JS, Biggins SW, Darcy MD, Farr MA, Farsad K, Garcia-Tsao G, Hall SA, Jadlowiec CC, Krowka MJ, Laberge J, Lee EW, Mulligan DC, Nadim MK, Northup PG, Salem R, Shatzel JJ, Shaw CJ, Simonetto DA, Susman J, Kolli KP, VanWagner LB; Advancing Liver Therapeutic Approaches (ALTA) Consortium. North American Practice-Based Recommendations for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts in Portal Hypertension. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Aug;20(8):1636-1662.e36.
Bureau C, Thabut D, Oberti F, Dharancy S, Carbonell N, Bouvier A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with covered stents increase transplant-free survival of patients with cirrhosis and recurrent ascites. Gastroenterology 2017;152(1):157-163.
Caraceni P, Riggio O, Angeli P, Alessandria C, Neri S, Foschi FG, et al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet. 2018;391(10138):2417-29.
Christensen L, Wildgaard L, Wildgaard K. Permanent catheters for recurrent ascites-a critical and systematic review of study methodology. Support Care Cancer. 2016 Jun;24(6):2767-79.
Chung M, Kozuch P. Treatment of malignant ascites. Curr Treat Options Oncol. 2008 Jun;9(2-3):215-33.
Cooper M, Pollard A, Pandey A, Bremner S, Macken L, Evans CJ, et al. Palliative Long-Term Abdominal Drains Versus Large Volume Paracentesis in Refractory Ascites Due to Cirrhosis (REDUCe Study): Qualitative Outcomes. J Pain Symptom Manage. 2021;62(2):312-25.e2.
Descos L, Gauthier A, Levy VG, Michel H, Quinton A, Rueff B, Fermanian J, Fombonne E, Durbec JP. Comparison of six treatments of ascites in patients with liver cirrhosis. A clinical trial. Hepatogastroenterology. 1983 Feb;30(1):15-20. PMID: 6339343.
European Association for the Study of the Liver. Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024. Epub 2018 Apr 10. Erratum in: J Hepatol. 2018 Nov;69(5):1207. PMID: 29653741.
Garcia-Compean D, Blanc P, Larrey D, Daures JP, Hirtz J, Mendoza E, et al. Treatment of cirrhotic tense ascites with Dextran-40 versus albumin associated with large volume paracentesis: a randomized controlled trial. Ann Hepatol. 2002;1(1):29-35.
Garcia-Tsao G. Long-term albumin in cirrhosis: is it the ANSWER? Lancet. 2018 Jun 16;391(10138):2391-2392. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30948-6. Epub 2018 Jun 1. PMID: 29861077.
Gauthier A, Levy VG, Quinton A, Michel H, Rueff B, Descos L, Durbec JP, Fermanian J, Lancrenon S. Salt or no salt in the treatment of cirrhotic ascites: a randomised study. Gut. 1986 Jun;27(6):705-9. doi: 10.1136/gut.27.6.705. PMID: 3522371; PMCID: PMC1433345.
Ginès P, Titó L, Arroyo V, Planas R, Panés J, Viver J, Torres M, Humbert P, Rimola A, Llach J, et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology. 1988 Jun;94(6):1493-502.
Goh ZNL, Teo RYL, Chung BK, Wong AC, Seak CJ. At the heart of the problem: congestive cardiac failure as a cause of ascites: A narrative review. Medicine (Baltimore). 2022 Aug 5;101(31):e29951.
Gu X-B, Yang X-J, Zhu H-Y, Xu B-Y. Effect of a diet with unrestricted sodium on ascites in patients with hepatic cirrhosis. Gut and liver [Internet]. 2012; 6(3):[355‐61 pp.]. Available from: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01019321/full.
Heiss MM, Murawa P, Koralewski P, et al. The trifunctional antibody catumaxomab for the treatment of malignant ascites due to epithelial cancer: results of a prospective randomized phase II/III trial. Int J Cancer. 2010;127(9):2209‐2221.
Hirte HW, Miller D, Tonkin K, Findlay B, Capstick V, Murphy J, Buckman R, Carmichael J, Levine M, Hill W. A randomized trial of paracentesis plus intraperitoneal tumor necrosis factor-alpha versus paracentesis alone in patients with symptomatic ascites from recurrent ovarian carcinoma. Gynecol Oncol. 1997 Jan;64(1):80-7.
Hodge C, Badgwell BD. Palliation of malignant ascites. J Surg Oncol. 2019 Jul;120(1):67-73.
Jatoi A, Nieva JJ, Qin R, Loprinzi CL, Wos EJ, Novotny PJ, et al. A pilot study of long-acting octreotide for symptomatic malignant ascites. Oncology (Switzerland). 2012;82(6):315-20.
Kao HW, Rakov NE, Savage E, Reynolds TB. The effect of large volume paracentesis on plasma volume--a cause of hypovolemia? Hepatology. 1985 May-Jun;5(3):403-7. doi: 10.1002/hep.1840050310. PMID: 3888808.
Kietpeerakool C, Rattanakanokchai S, Jampathong N, Srisomboon J, Lumbiganon P. Management of drainage for malignant ascites in gynaecological cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12:CD007794.
Leache L, Gutierrez-Valencia M, Saiz LC, Uriz J, Bolado F, Garcia-Erce JA, et al. Meta-analysis: Efficacy and safety of albumin in the prevention and treatment of complications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2022;15:15.
Lenaerts A, Codden T, Henry JP, Legros F, Ligny G. Comparative pilot study of repeated large volume paracentesis vs the combination on clonidine-spironolacton in the treatment of cirrhosis-associated refractory ascites. Gastroenterol Clin Biol. 2005;29(11):1137-42.
Licata G, Tuttolomondo A, Licata A, Parrinello G, Di RD, Di SR, et al. Clinical Trial: high-dose furosemide plus small-volume hypertonic saline solutions vs. repeated paracentesis as treatment of refractory ascites. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 2009; 30(3):[227‐35 pp.]. Available from: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-00732708/full
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdfdirect/10.1111/j.1365-2036.2009.04040.x?download=true.
Macken L, Bremner S, Gage H, Touray M, Williams P, Crook D, et al. Randomised clinical trial: palliative long-term abdominal drains vs large-volume paracentesis in refractory ascites due to cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2020;52(1):107-22.
Macken L, Hashim A, Mason L, Verma S. Permanent indwelling peritoneal catheters for palliation of refractory ascites in end-stage liver disease: A systematic review. Liver Int. 2019;39(9):1594-607.
Macken L, Corrigan M, Prentice W, Finlay F, McDonagh J, Rajoriya N, Salmon C, Donnelly M, Evans C, Ganai B, Bedlington J, Steer S, Wright M, Hudson B, Verma S; British Association for the Study of the Liver/British Society of Gastroenterology (BASL/BSG) End of Life Special Interest Group. Palliative long-term abdominal drains for the management of refractory ascites due to cirrhosis: a consensus document. Frontline Gastroenterol. 2022 Jun 10;13(e1):e116-e125.
Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, Bronowicki JP, Durand F, Chaput JC, et al. Comparison of outcome in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: A randomised controlled pilot trial. Liver Int. 2006;26(1):46-54.
Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C, Duque J, Woods S. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology. 1992 Oct;103(4):1302-6.
Reynolds TB, Lieberman FL, Goodman AR. Advantages of treatment of ascites without sodium restriction and without complete removal of excess fluid. Gut. 1978 Jun;19(6):549-53. doi: 10.1136/gut.19.6.549. PMID: 680588; PMCID: PMC1412015.
Romanelli RG, La Villa G, Barletta G, Vizzutti F, Lanini F, Arena U, et al. Long-term albumin infusion improves survival in patients with cirrhosis and ascites: an unblinded randomized trial. World J Gastroenterol. 2006;12(9):1403-7.
Salerno F, Cammà C, Enea M, Rössle M, Wong F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology. 2007 Sep;133(3):825-34.
Sam J, Nguyen GC. Protein-calorie malnutrition as a prognostic indicator of mortality among patients hospitalized with cirrhosis and portal hypertension. Liver Int. 2009 Oct;29(9):1396-402. doi: 10.1111/j.1478-3231.2009.02077.x. Epub 2009 Jul 7. PMID: 19602136.
Sandi BB, Leao GS, de Mattos AA, de Mattos AZ. Long-term albumin administration in patients with cirrhosis and ascites: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol. 2021;36(3):609-17.
Sangisetty SL, Miner TJ. Malignant ascites: A review of prognostic factors, pathophysiology and therapeutic measures. World J Gastrointest Surg. 2012 Apr 27;4(4):87-95.
Santos J, Planas R, Pardo A, Durandez R, Cabre E, Morillas RM, et al. Spironolacton alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol. 2003;39(2):187-92.
Shrestha DB, Budhathoki P, Sedhai YR, Baniya R, Awal S, Yadav J, et al. Safety and efficacy of human serum albumin treatment in patients with cirrhotic ascites undergoing paracentesis: A systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 2021;26.
Singh V, Dheerendra PC, Singh B, Nain CK, Chawla D, Sharma N, et al. Midodrine versus albumin in the prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhotics: a randomized pilot study. Am J Gastroenterol. 2008;103(6):1399-405.
Singh V, Kumar R, Nain CK, Singh B, Sharma AK. Terlipressin versus albumin in paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhosis: a randomized study. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21(1 Pt 2):303-7.
Singh V, De A, Mehtani R, Angeli P, Maiwall R, Satapathy S, Singal AK, Saraya A, Sharma BC, Eapen CE, Rao PN, Shukla A, Shalimar, Choudhary NS, Alcantara-Payawal D, Arora V, Aithal G, Kulkarni A, Roy A, Shrestha A, Mamun Al Mahtab, Niriella MA, Siam TS, Zhang CQ, Huei LG, Yu ML, Roberts SK, Peng CY, Chen T, George J, Wong V, Yilmaz Y, Treeprasertsuk S, Kurniawan J, Kim SU, Younossi ZM, Sarin SK. Asia-Pacific association for study of liver guidelines on management of ascites in liver disease. Hepatol Int. 2023 May 26.
Solà E, Solé C, Simón-Talero M, Martín-Llahí M, Castellote J, Garcia-Martínez R, Moreira R, Torrens M, Márquez F, Fabrellas N, de Prada G, Huelin P, Lopez Benaiges E, Ventura M, Manríquez M, Nazar A, Ariza X, Suñé P, Graupera I, Pose E, Colmenero J, Pavesi M, Guevara M, Navasa M, Xiol X, Córdoba J, Vargas V, Ginès P. Midodrine and albumin for prevention of complications in patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. A randomized placebo-controlled trial. J Hepatol. 2018 Dec;69(6):1250-1259.
Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M, Gonzalez B, Torras X, et al. Randomized trial comparing albumin and saline in the prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology. 2003;37(5):1147-53.
Sorrentino P, Castaldo G, Tarantino L, Bracigliano A, Perrella A, Perrella O, Fiorentino F, Vecchione R, D' Angelo S. Preservation of nutritional status in patients with refractory ascites due to hepatic cirrhosis who are undergoing repeated paracentesis. J Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;27(4):813-22. doi: 10.1111/j.1440-1746.2011.07043.x. PMID: 22142548.
Stukan M. Drainage of malignant ascites: Patient selection and perspectives. Cancer Management and Research. 2017;9:115-30.
Sugawara S, Sone M, Arai Y, Sakamoto N, Aramaki T, Sato Y, Inaba Y, Takeuchi Y, Ueno T, Matsueda K, Moriguchi M, Tsushima T. Radiological insertion of Denver peritoneovenous shunts for malignant refractory ascites: a retrospective multicenter study (JIVROSG-0809). Cardiovasc Intervent Radiol. 2011 Oct;34(5):980-8.
Tapper EB, Baki J, Nikirk S, Hummel S, Asrani SK, Lok AS. Medically tailored meals for the management of symptomatic ascites: The SALTYFOOD pilot randomized clinical trial. Gastroenterology Report. 2020;8(6):453-6.
Uojima H, Hidaka H, Nakayama T, Sung JH, Ichita C, Tokoro S, et al. Efficacy of combination therapy with natriuretic and aquaretic drugs in cirrhotic ascites patients: A randomized study. World J Gastroenterol. 2017;23(45):8062-72.
Whellan DJ, Goodlin SJ, Dickinson MG, Heidenreich PA, Jaenicke C, Stough WG, Rich MW; Quality of Care Committee, Heart Failure Society of America. End-of-life care in patients with heart failure. J Card Fail. 2014 Feb;20(2):121-34.
Wimberger P, Gilet H, Gonschior AK, et al. Deterioration in quality of- life (QoL) in patients with malignant ascites: results from a phase II/III study comparing paracentesis plus catumaxomab with paracentesis alone. Ann Oncol. 2012;23(8):1979‐1985.
Will V, Rodrigues SG, Berzigotti A. Current treatment options of refractory ascites in liver cirrhosis – A systematic review and meta-analysis. Digestive and Liver Disease. 2022;54(8):1007-14.
Xu T, Liu W, Huang R. Can albumin reduce the mortality of patients with cirrhosis and ascites? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2023 Jan 1;35(1):80-88.
Yoshiji H, Nagoshi S, Akahane T, Asaoka Y, Ueno Y, Ogawa K, Kawaguchi T, Kurosaki M, Sakaida I, Shimizu M, Taniai M, Terai S, Nishikawa H, Hiasa Y, Hidaka H, Miwa H, Chayama K, Enomoto N, Shimosegawa T, Takehara T, Koike K. Evidence-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020. J Gastroenterol. 2021 Jul;56(7):593-619. doi: 10.1007/s00535-021-01788-x. Epub 2021 Jul 7. PMID: 34231046; PMCID: PMC8280040.
Zhao J, Yuan C, Wang D, Li X. Mannitolum infusion on cirrhotic patients with tense ascites treated by paracentesis. Chin Med J. 2000;113(1):27-30.