Markering van de palliatieve fase

Het literatuuronderzoek identificeerde 31 systematische reviews:

• Drie reviews evalueerden de prognostische waarde van meerdere risicofactoren, en rapporteerden hierover ook meta-analyses [Lee 2023, Wang 2024, Ali 2024]. Lee et al. zochten naar observationele studies die de prognostische waarde onderzochten van onder andere anemie en obesitas voor meerdere uitkomstmaten, waaronder mortaliteit, bij patiënten met hartfalen [Lee 2023]. Ze includeerden 42 studies (gepubliceerd tussen januari 2014 en september 2021), waarvan 5 studies over anemie en 2 studies over obesitas werden opgenomen in de meta-analyses. Wang et al. onderzochten eveneens de prognostische waarde van meerdere factoren, waaronder anemie en serumalbumine, als basis voor de ontwikkeling van de HF-DANAS score voor de voorspelling van het risico op sterfte bij patiënten met hartfalen en een behouden ejectiefractie (HFpEF) [Wang 2024]. Ze includeerden 22 prospectieve en 8 retrospectieve cohortstudies (gepubliceerd tot september 2022), waarvan er 8 de prognostische waarde van anemie en 6 de prognostische waarde van serumalbumine onderzochten en werden opgenomen in de meta-analyses. Ali et al. tenslotte onderzochten de prognostische waarde van de kwaliteit van leven en de functionele status van patiënten met hartfalen [Ali 2024]. Ze includeerden 12 observationele studies en 10 post-hoc analyses van gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot januari 2021), waarvan 7 studies werden opgenomen in de meta-analyses voor de 6-minuten wandelafstand, 3 studies voor kwaliteit van leven gemeten met het Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) instrument, en 7 studies voor kwaliteit van leven gemeten met het Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) instrument.
• Naast Ali et al. onderzochten ook twee andere reviews de prognostische waarde van de functionele status [Fan 2019, Yamamoto 2020]. Fan et al. beperkten zich tot de 6-minuten wandelafstand, en includeerden 13 observationele studies (gepubliceerd tot november 2017), waarvan 8 studies in de meta-analyses werden opgenomen [Fan 2019]. Yamamoto et al. onderzochten ook de prognostische waarde van een aantal andere functionele uitkomstmaten, zoals de wandelsnelheid, handknijpkracht, Short Physical Performance Battery (SPPB), en de spierkracht van de onderste ledematen [Yamamoto 2020]. Enkel voor de 6-minuten wandeltest voerden ze een meta-analyse uit (10 studies, gepubliceerd tot februari 2019). Tussen de drie reviews die de prognostische waarde van de 6-minuten wandelafstand onderzochten was er weinig overlap wat betreft geïncludeerde studies, wellicht door het gebruik van verschillende in- en exclusiecriteria [Ali 2024, Fan 2019, Yamamoto 2020]. De geïncludeerde studies werden ook op verschillende manieren op hun methodologische kwaliteit beoordeeld, hetgeen een consistente inschatting bemoeilijkt. Globaal moet ervan uitgegaan worden dat de meerderheid van de geïncludeerde studies minstens enkele methodologische tekortkomingen hadden.
• Naast Ali et al. onderzochten ook twee andere reviews de prognostische waarde van de kwaliteit van leven [Kao 2024, Xu 2023]. Kao et al. beperkten zich tot kwaliteit van leven gemeten met het KCCQ-instrument, en includeerden 8 prospectieve cohortstudies en 4 post-hoc analyses van gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot september 2023) [Kao 2024]. Xu et al. evalueerden zowel het KCCQ als het MLHFQ-instrument, en includeerden 15 prospectieve cohortstudies, 2 retrospectieve cohortstudies en 8 post-hoc analyses van gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot december 2022) [Xu 2023]. Deze drie reviews voerden telkens ook meta-analyses uit. Twee reviews includeerden dezelfde studies over het KCCQ-instrument, en rapporteerden ook exact dezelfde resultaten [Kao 2024, Xu 2023]. De derde review had [Ali 2024] slechts een gedeeltelijke overlap met de andere twee reviews wat betreft geïncludeerde studies, wellicht door het gebruik van verschillende in- en exclusiecriteria. Tussen de twee reviews die studies over het MLHFQ-instrument includeerden was er ook slechts beperkte overlap wat betreft geïncludeerde studies [Ali 2024, Xu 2023]. De geïncludeerde studies werden ook hier op verschillende manieren op hun methodologische kwaliteit beoordeeld, hetgeen een consistente inschatting bemoeilijkt. Globaal moet er ook hie van uitgegaan worden dat de meerderheid van de geïncludeerde studies minstens enkele methodologische tekortkomingen hadden.
• In zes reviews werd de prognostische waarde van de voedingstoestand onderzocht [Chen 2022, Hu 2022, Li 2021, Osorio 2023, Wawrzeńczyk 2019, Zhang 2024]. Hu et al. evalueerden de prognostische waarde van malnutritie gemeten via 7 verschillende instrumenten (Prognostic Nutritional Index [PNI], Geriatric Nutritional Risk Index [GNRI], Controlling Nutritional Status Score [CONUT], Nutritional Risk Index [NRI], Short Form Mini Nutritional Assessment [MNA-SF], Mini Nutritional Assessment [MNA], Generated Subjective Global Assessment [GSA]) [Hu 2022]. Ze includeerden 22 prospectieve en 14 retrospectieve cohortstudies (gepubliceerd tot juli 2021), en voerden telkens een meta-analyse uit. Ook Osorio et al. evalueerden meerdere nutritionele screeningstools (PNI, GNRI, CONUT, MNA-SF); zij includeerden 14 prospectieve en 24 retrospectieve cohortstudies (gepubliceerd tot oktober 2022), en voerden ook telkens een meta-analyse uit. Chen et al. beperkten zich tot het PNI-instrument, en includeerden 14 observationele studies (gepubliceerd tot januari 2022) [Chen 2022]. Ook Zhang et al. beperkten zich tot het PNI-instrument, en includeerden 12 observationele studies (gepubliceerd tot januari 2023) [Zhang 2024]. Li et al. beperkten zich tot het GNRI-instrument, en includeerden 10 observationele studies (gepubliceerd tot juli 2019) [Li 2021]. Wawrzeńczyk et al. zochten in een ruime systematische review onder andere naar studies die de prognostische waarde van de voedingstoestand bij patiënten met hartfalen onderzochten [Wawrzeńczyk 2019]. Ze includeerden in totaal 75 studies (gepubliceerd tussen januari 2013 en februari 2019), maar de resultaten werden enkel narratief gerapporteerd.
• In twee reviews werd de prognostische waarde van gewichtsverlies onderzocht [Fan 2020, Wu 2024]. Fan et al. includeerden 2 prospectieve en 6 retrospectieve studies (gepubliceerd tot juli 2019) in hun meta-analyses. Alle studies die door Fan et al. werden geïncludeerd, werden ook door de meer recente review van Wu et al. geïncludeerd. Zij includeerden in totaal 13 studies (gepubliceerd tot mei 2023). Gewichtsverlies werd in beide reviews gedefinieerd als een verlies van minstens 5% van het basale lichaamsgewicht.
• In drie reviews werd de prognostische waarde van de BMI onderzocht [Milajerdi 2018, Qin 2017, Zhang 2019]. Milajerdi et al. includeerden 16 studies (gepubliceerd tot november 2017) [Milajerdi 2018]. Qin et al. beperkten zich tot prospectieve cohortstudies en includeerden 14 studies (gepubliceerd tot maart 2016) [Qin 2017]. Ook Zhang et al. beperkten zich tot prospectieve cohortstudies, en includeerden 10 studies (gepubliceerd tot april 2017); met de inclusies in de review van Milajerdi et al. was er amper overlap. De review van Qin et al. vertoonde wel een gedeeltelijke overlap met de andere twee reviews wat betreft geïncludeerde studies [Qin 2017].
• In vijf reviews werd de prognostische waarde van kwetsbaarheid onderzocht [Chen 2024, Chokshi 2023, Uchmanowicz 2020, Wang 2018, Yang 2018]. Chen et al. includeerden 31 observationele studies (gepubliceerd tot augustus 2022) [Chen 2024]. Uchmanowicz et al. includeerden 30 observationele studies (gepubliceerd tot mei 2019) [Uchmanowicz 2020]. Wang et al. beperkten zich tot prospectieve studies, en includeerden 10 studies (gepubliceerd tot november 2017) [Wang 2018]. Yang et al. includeerden 14 studies (gepubliceerd tot maart 2018) [Yang 2018]. Chokshi et al. tenslotte includeerden 31 studies (zoekdatum onduidelijk) [Chokshi 2023]. Zij deden als enigen geen meta-analyse, en rapporteerden hun resultaten enkel narratief. Tussen de vijf reviews was er een gedeeltelijke overlap wat betreft geïncludeerde studies, wellicht door het gebruik van verschillende in- en exclusiecriteria en door het verschil in zoekdatum. De geïncludeerde studies werden ook op verschillende manieren op hun methodologische kwaliteit beoordeeld, hetgeen een consistente inschatting bemoeilijkt. Globaal moet ervan uitgegaan worden dat de meerderheid van de geïncludeerde studies minstens enkele methodologische tekortkomingen hadden.
• Ketabi et al. onderzochten de prognostische waarde van heropnames door hartfalen [Ketabi 2024]. Ze includeerden 7 observationele studies (gepubliceerd tot januari 2023) in hun meta-analyses.
• Van Lummel et al. onderzochten de prognostische accuratesse van de surprise question om overlijden te voorspellen bij patiënten in de laatste levensfase [van Lummel 2022]. Ze beperkten zich hierbij niet tot hartfalen. In totaal includeerden ze 59 prospectieve studies (gepubliceerd tot januari 2021), waarvan 7 studies een cardiale populatie betroffen (en 4 studies meer specifiek een populatie met hartfalen).
• In twee reviews werd de prognostische waarde van CRP onderzocht [Lakhani 2021, Fu 2024]. Fu et al. zochten breed naar observationele studies die de prognostische waarde van meerdere inflammatoire markers onderzochten [Fu 2024]. Ze beperkten zich hierbij wel tot patiënten met HFpEF. Ze includeerden 8 studies (gepubliceerd tot juni 2024), waarvan er twee over CRP gingen; voor CRP apart werden geen meta-analyses gedaan. Lakhani et al. beperkten zich tot studies over CRP, en eveneens tot patiënten met HFpEF [Lakhani 2021]. Ze includeerden 19 observationele studies, en deden ook een meta-analyse. Tussen de twee reviews was er geen enkele overlap wat betreft geïncludeerde studies, en dit zonder duidelijke reden. De review van Lakhani et al. lijkt de meest volledige te zijn.
• Naast Wang et al. [Wang 2024] (zie hoger) zochten ook El Iskandarani et al. naar studies die de prognostische waarde van serumalbumine onderzochten bij patiënten met hartfalen [El Iskandarani 2021]. Ze includeerden 9 prospectieve cohortstudies, 25 retrospectieve cohortstudies en 14 post-hoc analyses van gerandomiseerde studies (gepubliceerd tot januari 2019). Tussen de twee reviews was er weinig overlap wat betreft geïncludeerde studies. Een gedeeltelijke verklaring is dat Wang et al. zich beperkten tot patiënten met HFpEF.
• Naast Wang et al. [Wang 2024] en Lee et al. [Lee 2023] (zie hoger) zochten nog twee reviews naar studies die de prognostische waarde onderzochten van anemie [Kyriakou 2016, Xia 2021]. Kyriakou et al. includeerden 26 studies (gepubliceerd tussen 2004 en juni 2014), Xia et al. includeerden 11 studies (gepubliceerd tussen 2008 en september 2020). De overlap tussen de vier reviews wat betreft geïncludeerde studies was zeer beperkt, deels door het gebruik van andere tijdslimieten en de focus op andere populaties.
• Dhaliwal et al. zochten naar observationele studies die de prognostische waarde onderzochten van enkele markers van het ijzermetabolisme bij patiënten met hartfalen [Dhaliwal 2023]. Ze includeerden 26 studies (gepubliceerd tot september 2022), maar voerden geen meta-analyse uit. Van deze 26 studies rapporteerden er 16 over mortaliteit.

De methodologische kwaliteit van deze 31 reviews is wisselend, maar globaal van goed tot zeer goed niveau. In 7 reviews gebeurde de selectie niet door minstens twee onafhankelijke reviewers [Ketabi 2024] of was dit onduidelijk [Kyriakou 2016, Lakhani 2021, Wawrzeńczyk 2019, Wu 2024, Xu 2023, Yamamoto 2020]. Zes reviews gebruikten expliciet geen taalrestricties [Lakhani 2021, Ketabi 2024, Ali 2024, Li 2021, Osorio 2023, Zhang 2019]. In drie reviews werd geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies gerapporteerd [Wang 2024, Zhang 2019, Wawrzeńczyk 2019]; twintig reviews gebruikten de Newcastle-Ottawa Scale voor de kwaliteitsbeoordeling. Drie reviews voerden geen meta-analyse uit [Wawrzeńczyk 2019, Chokshi 2023, Dhaliwal 2023]. In vijf reviews werden enkel studies geïncludeerd die een multivariate analyse uitvoerden [Xu 2023, Chen 2024, Kao 2024, Qin 2017, Zhang 2024], in twee andere reviews werden sensitiviteitsanalyses uitgevoerd naargelang het uitvoeren van een multivariate analyse of niet [El Iskandarani 2021, Chen 2022].

In drie reviews werd de prognostische waarde van de 6-minuten wandeltest onderzocht [Ali 2024, Fan 2019, Yamamoto 2020]. De reviews maakten telkens een onderscheid tussen 6-minuten wandeltest als continue variabele en als dichotome variabele:

• 6-minuten wandeltest als continue variabele: Ali et al. Rapporteerden een significant lagere sterfte bij langere wandelafstanden (per 10 meter toename: 4 studies, hazard ratio = 0.98, 95%BI 0.98-0.99, p<0.01, I² 28%) [Ali 2024]. Ook Yamamoto et al. rapporteerden een significant lagere sterfte bij langere wandelafstanden (per 1 meter toename: 7 studies, hazard ratio = 0.99, 95%BI 0.99-1.00, p<0.00001, I² 86%) [Yamamoto 2020]. Fan et al. rapporteerden omgekeerd een significant hogere sterfte bij kortere wandelafstanden (per 50 meter afname: 4 studies, relatief risico = 1.18, 95%BI 1.07-1.29, p=0.0004, I² 51%) [Fan 2019].
• 6-minuten wandeltest als dichtome variabele: Ali et al. rapporteerden geen significant verband tussen een wandelafstand van < 200 meter en mortaliteit (3 studies, HR 1.42, 95%BI 0.86-2.32, p=0.17, I² 84%) [Ali 2024]. Fan et al. vonden daarentegen wel een significant verband (kortste vs. langste wandelafstand: 4 studies, relatief risico = 1.96, 95%BI 1.10-3.50, p=0.02, I² 77%) [Fan 2019], net als Yamamoto et al. (korter vs. langer: 3 studies, hazard ratio = 2.04, 95%BI 1.48-2.83, p<0.0001, I² 0%) [Yamamoto 2020].

Yamamoto et al. onderzochten ook de prognostische waarde van een aantal andere functionele uitkomstmaten, zonder hiervoor een meta-analyse te kunnen uitvoeren [Yamamoto 2020]. Ze includeerden drie studies die de prognostische waarde van de wandelsnelheid onderzochten. Eén studie rapporteerde dat personen met een tragere wandelsnelheid (< 0,8 m/s) een hoger risico op sterfte hadden in vergelijking met personen met een snellere wandelsnelheid (> 0,8 m/s) (Lo 2015: hazard ratio = 1.37; 95%BI 1.10-1.70). Een tweede studie rapporteerde dat personen met een tragere wandelsnelheid (minder dan 10% van de referentiewaarde volgens geslacht en lengte) een hoger risico op sterfte op 1 jaar hadden (Vidan 2016: hazard ratio = 1.77; 95%BI 0.95-2.32) in vergelijking met personen met een snellere wandelsnelheid, hoewel dit resultaat niet statistisch significant was. Tot slot rapporteerde een derde studie dat elke stijging met één tertiel in wandelsnelheid (dus van de laagste naar de middelste, of van de middelste naar de hoogste groep) geassocieerd was met een daling van het risico op sterfte (Pulignano 2016: hazard ratio = 0.620; 95%BI 0.434-0884).
Yamamoto et al. includeerden ook twee studies die de prognostische waarde van de handknijpkracht onderzochten [Yamamoto 2020]. Eén studie rapporteerde dat een toename van 1 kg in handknijpkracht geassocieerd was met een verlaagd risico op cardiale sterfte (Izawa 2009: hazard ratio = 0.900; 95%BI 0.831-0.976). Een tweede studie rapporteerde dat personen met een zwakkere handknijpkracht (< 20% van de referentiewaarde volgens geslacht en BMI) een hoger risico op sterfte op 1 jaar hadden (Vidan 2016: HR 1.46; 95%BI 0.86-2.46) in vergelijking met degenen met een sterkere handknijpkracht, hoewel dit resultaat niet statistisch significant was.
Yamamoto et al. includeerden ook twee studies die de prognostische waarde van de Short Physical Performance Battery (SPPB) onderzochten, maar één hiervan rapporteerde enkel een gecombineerde variabele (cardiale events) [Yamamoto 2020]. De tweede studie rapporteerde dat personen met een lagere SPPB-score (0, 1-4 of 5-8 punten) een hoger risico op sterfte hadden in vergelijking met personen met een score van 9–12 punten (Chiarantini 2010: hazard ratio = 6.06, 95%BI 2.19-16.76; hazard ratio = 4.78, 95%BI 1.63-14.02; en hazard ratio = 1.95, 95%BI 0.67- 5.70, respectievelijk).
Yamamoto et al. includeerden tenslotte ook twee studies die de prognostische waarde van de spierkracht van de onderste ledematen onderzochten [Yamamoto 2020]. Eén studie rapporteerde geen hazard ratio voor sterfte, maar rapporteerde wel dat knieflexorkracht, maar niet knie-extensorkracht, significant geassocieerd was met mortaliteit (Hulsmann 2004: geen resultaten gerapporteerd). Een andere studie rapporteerde dat een toename van 1 Nm/kg in spierkracht geassocieerd was met een verminderd risico op cardiale sterfte (Izawa 2009: hazard ratio = 1.042; 95%BI, 0.251-4.328), hoewel dit niet statistisch significant was.

In drie reviews werd de prognostische waarde van kwaliteit van leven onderzocht [Ali 2024, Kao 2024, Xu 2023]. 
De reviews onderzochten alle drie de prognostische waarde van het Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) instrument. Ze maakten een onderscheid tussen de KCCQ-score als continue variabele en als dichotome variabele:

• KCCQ-score als continue variabele: Ali et al. rapporteerden een significant lagere sterfte bij hogere KCCQ-scores (per 5-punten toename: 3 studies, hazard ratio = 0.94, 95%BI 0.91-0.96, p<0.01, I² 0%) [Ali 2024]. Kao et al. en Xu et al. rapporteerden omgekeerd een significant hogere sterfte bij lagere KCCQ-scores (per 10-punten afname: 7 studies, gepoolde hazard ratio = 1.12, 95%BI 1.07-1.16, p<0.00001, I² 84%) [Kao 2024, Xu 2023].
• KCCQ-score als dichotome variabele: Kao et al. en Xu et al. rapporteerden een significant verband tussen de KCCQ-score en sterfte (lagere vs. hogere KCCQ-score: 6 studies, gepoolde gecorrigeerde hazard ratio = 2.34, 95%BI 2.10-2.60, p<0.00001, I² 42%) [Kao 2024, Xu 2023].

In twee reviews werd de prognostische waarde van het Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) instrument onderzocht [Ali 2024, Xu 2023]. De reviews maakten een onderscheid tussen de MLHFQ-score als continue variabele en als dichotome variabele:

• MLHFQ-score als continue variabele: Xu et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij hogere MLHFQ-scores (per 10-punten toename: 9 studies, hazard ratio = 1.12, 95%BI 1.06-1.18) [Xu 2023].
• MLHFQ-score als dichotome variabele: Ali et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij hogere MLHFQ-scores (score > 45 vs. < 45: 7 studies, hazard ratio = 1.30, 95%BI 1.14-1.47, p<0.01, I² 0%) [Ali 2024]. Ook Xu et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij hogere MLHFQ-scores (hogere vs. lagere MLHFQ-score: 7 studies, hazard ratio = 1.56, 95%CI 1.26-1.94, I² 46%) [Xu 2023]. 

In zes reviews werd de prognostische waarde van de voedingstoestand onderzocht [Chen 2022, Hu 2022, Li 2021, Osorio 2023, Wawrzeńczyk 2019, Zhang 2024]. In één review werden de resultaten narratief gerapporteerd [Wawrzeńczyk 2019], en deze wordt hier verder buiten beschouwing gelaten, omdat er geen extra informatie beschikbaar was ten opzichte van de andere reviews. De vijf andere reviews worden hieronder verder besproken per gerapporteerde instrument.

i.    Prognostic Nutritional Index (PNI) 

In vier reviews werd de prognostische waarde van de voedingstoestand gemeten met de Prognostic Nutritional Index onderzocht [Chen 2022, Hu 2022, Osorio 2023, Zhang 2024]. Tussen deze vier reviews was er gedeeltelijke overlap wat betreft geïncludeerde studies. De vier reviews rapporteerden telkens een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand, en rapporteerden de volgende gepoolde resultaten:

• Chen 2022: 6 studies, gecorrigeerde hazard ratio = 1.53, 95%BI 1.27-1.85, p<0.001, I² 71%
• Hu 2022: 9 studies, hazard ratio = 1.64, 95%BI 1.32-2.04, p<0.00001, I² 95%
• Osorio 2023: 2 studies, relatief risico = 2.19, 95%BI 1.03-4.65, I² 89%
• Zhang 2024: 7 studies, relatief risico = 1.79, 95%BI 1.40-2.30, I² 77%

Chen et al. en Zhang et al. rapporteerden ook de prognostische waarde van de Prognostic Nutritional Index als continue variabele, en vonden ook op die manier een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand:

• Chen 2022: per punt toename, 6 studies, hazard ratio = 0.94, 95%BI 0.88-0.96, p<0.001, I² 78%
• Zhang 2024: per eenheid afname, 5 studies, relatief risico = 1.08, 95%BI 1.04-1.13, I² 77%

ii.    Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)

In drie reviews werd de prognostische waarde van de voedingstoestand gemeten met de Geriatric Nutritional Risk Index onderzocht [Hu 2022, Li 2021, Osorio 2023]. Tussen deze drie reviews was er gedeeltelijke overlap wat betreft geïncludeerde studies.  De drie reviews rapporteerden telkens een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand, en rapporteerden de volgende gepoolde resultaten:

• Hu 2022: 16 studies, hazard ratio = 1.57, 95%BI 1.38-1.79, p<0.00001, I² 91%
• Li 2021: 6 studies, relatief risico = 2.11, 95%BI 1.72-2.58, I² 0%
• Osorio 2023: 6 studies, relatief risico = 2.43, 95%BI 1.64-3.60, I² 81%

Li et al. rapporteerden ook de prognostische waarde van de Geriatric Nutritional Risk Index als continue variabele, en vonden ook op die manier een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (per eenheid afname: 4 studies, relatief risico = 1.06, 95%BI 1.03-1.08, I² 60%). Tenslotte rapporteerden Li et al. ok de prognostische waarde van de Geriatric Nutritional Risk Index als categorische variabele, en vonden ook op die manier een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (per categorie afname: 2 studies, relatief risico = 1.29, 95%BI 1.20-1.39, I² 12%).

iii.    Controlling Nutritional Status Score (CONUT)

In twee reviews werd de prognostische waarde van de voedingstoestand gemeten met de Controlling Nutritional Status Score onderzocht [Hu 2022, Osorio 2023]. Tussen deze twee reviews was er gedeeltelijke overlap wat betreft geïncludeerde studies. Hu et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (9 studies, hazard ratio = 1.58, 95%BI 1.30-1.92, p<0.00001, I² 88%). Ook Osorio et al. vonden een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (6 studies, relatief risico = 2.85, 95%BI 1.65-4.92, I² 91%).

iv.    Nutritional Risk Index (NRI)

Eén review onderzocht de prognostische waarde van de voedingstoestand gemeten met de Nutritional Risk Index [Hu 2022]. Hu et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (3 studies, hazard ratio = 1.77, 95%CI 1.55-2.03, p<0.00001, I² 0%).

v.    Short Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) 

In twee reviews werd de prognostische waarde van de voedingstoestand gemeten met de Short Form Mini Nutritional Assessment onderzocht [Hu 2022, Osorio 2023]. Tussen deze twee reviews was er geen enkele overlap wat betreft geïncludeerde studies. Hu et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (3 studies, hazard ratio = 1.94, 95%BI 1.40-2.70, p<0.001, I² 0%). Ook Osorio et al. vonden een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (2 studies, relatief risico = 4.85, 95%BI 2.0-11.75, I² 0%).

vi.    Mini Nutritional Assessment (MNA)

Eén review onderzocht de prognostische waarde van de voedingstoestand gemeten met de Mini Nutritional Assessment [Hu 2022]. Hu et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (4 studies, hazard ratio = 2.62, 95%BI 1.11-6.20, p=0.03, I² 73%).

vii.    Generated Subjective Global Assessment (SGA)

Eén review onderzocht de prognostische waarde van de voedingstoestand gemeten met de Generated Subjective Global Assessment [Hu 2022]. Hu et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij een slechtere voedingstoestand (3 studies, hazard ratio = 2.38, 95%BI 1.65-3.44, p<0.00001, I² 0%).

In twee reviews werd de prognostische waarde van gewicht onderzocht [Fan 2020, Wu 2024]. Beide reviews rapporteerden een significant hogere totale sterfte bij een gewichtsverlies van minstens 5% van het basale lichaamsgewicht (Fan 2020: 8 studies, hazard ratio = 1.74, 95%BI 1.35-2.24, I² 84%; Wu 2024: 12 studies, hazard ratio = 1.75, 95%BI 1.43-2.14, I² 79%). Deze reviews rapporteerden ook een significant hogere cardiovasculaire sterfte bij een gewichtsverlies van minstens 5% van het basale lichaamsgewicht (Fan 2020: 3 studies, hazard ratio = 1.71, 95%BI 1.10-2.66, I² 90%; Wu 2024: 4 studies, hazard ratio = 1.75, 95%BI 1.18-2.28, I² 85%).
In drie reviews werd de prognostische waarde van de BMI onderzocht [Milajerdi 2018, Qin 2017, Zhang 2019]. Milajerdi et al. maakten een onderscheid tussen de BMI voor de diagnose van hartfalen werd gesteld vs. de BMI na de diagnose [Milajerdi 2018]. Ze rapporteerden een significant U-vormig verband tussen de pre-diagnose BMI en het risico op sterfte door hartfalen, met het hoogste risico bij de lagere BMI-waarden (p-nonlinearity <0.0001). Wanneer de hoogste met de laagste BMI-waarden werden vergeleken werd een niet-significant verhoogd risico op overlijden gevonden (7 studies, hazard ratio = 1.24, 95%BI 0.65-2.37, I² 91%). Wat betreft de post-diagnose-BMI rapporteerden Milajerdi et al. geen significant U-vormig verband met het risico op sterfte door hartfalen (p-nonlinearity = 0.41). Wanneer de hoogste met de laagste BMI-waarden werden vergeleken werd een significant verlaagd risico op overlijden gevonden (10 studies, hazard ratio = 0.69, 95%BI 0.61-0.77, I² 84%). Zhang et al. maakten een onderscheid tussen studies die patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie (<40%) includeerden vs. patiënten met hartfalen en een bewaarde ejectiefractie (≥ 50%) [Zhang 2019]. Voor patiënten met een bewaarde ejectiefractie vonden Zhang et al. een significant U-vormig verband tussen de BMI en het risico op sterfte (p-nonlinearity <0.01), waarbij de laagste mortaliteit gevonden werd rond een BMI van 32-33 kg/m² (4 studies, hazard ratio = 0.93, 95%BI 0.89-0.97, I² 76%). Voor patiënten met een verminderde ejectiefractie vonden Zhang et al. eveneens een significant U-vormig verband tussen de BMI en het risico op sterfte (p-nonlinearity <0.01), maar de curve was vlakker. De laagste mortaliteit werd gevonden rond een BMI van 32 kg/m² (7 studies, hazard ratio = 0.96, 95%BI 0.92-1.00, I² 95%). Ook Qin et al. vonden een significant niet-lineair verband tussen de BMI en het risico op sterfte (p=0.0025), waarbij de laagste mortaliteit gevonden werd voor een BMI tussen 28 en 37 kg/m² (14 studies, hazard ratio = 0.95, 95%BI 0.92-0.97, I² 90%) [Qin 2017].
Lee et al. onderzochten de prognostische waarde van obesitas [Lee 2023]. Ze rapporteerden net geen significant hogere sterfte bij personen met obesitas (2 studies, hazard ratio = 0.99, 95%BI 0.97-1.00, p=0.06, I² 0%).

In vijf reviews werd de prognostische waarde van kwetsbaarheid onderzocht [Chen 2024, Chokshi 2023, Uchmanowicz 2020, Wang 2018, Yang 2018]. In één review werden de resultaten narratief gerapporteerd [Chokshi 2023], en deze wordt hier verder buiten beschouwing gelaten, omdat er geen extra informatie beschikbaar was ten opzichte van de andere reviews. 
De vier reviews met meta-analyse rapporteerden telkens een significant hogere sterfte bij kwetsbaarheid, en rapporteerden de volgende gepoolde resultaten:

• Chen 2024: 19 studies, hazard ratio = 1.73, 95%BI 1.50-2.00, p<0.001, I² 56%
• Uchmanowicz 2020: 29 studies, hazard ratio = 1.48, 95%BI 1.31-1.65, p<0.001, I² 54%
• Wang 2018: 6 studies, hazard ratio = 1.70, 95%BI 1.41-2.04, p<0.00001, I² 0%
• Yang 2018: 8 studies, hazard ratio = 1.54, 95%BI 1.34-1.75, p<0.001, I² 0%

Uchmanowicz et al. maakten ook een onderscheid tussen instrumenten die al dan niet gebruikmaken van de Fried criteria, en tussen ambulante en gehospitaliseerde patiënten [Uchmanowicz 2020]. Kwetsbaarheid gemeten met Fried-gebaseerde instrumenten bleek voorspellend te zijn voor het risico op overlijden bij zowel ambulante (5 studies, hazard ratio = 1.42, 95%BI 1.05-1.79, I² 32%) als gehospitaliseerde patiënten met hartfalen (8 studies, hazard ratio = 1.48, 95%BI 1.03-1.93, I² 30%). Ook kwetsbaarheid gemeten met andere instrumenten (niet gebaseerd op de Fried criteria) bleek voorspellend te zijn voor het risico op overlijden bij zowel ambulante (6 studies, hazard ratio = 1.60, 95%BI 1.43-1.77, I² 12%) als gehospitaliseerde patiënten met hartfalen (10 studies, hazard ratio = 1.42, 95%CI 1.12-1.72, I² 0%). Yang et al. rapporteerden eveneens dat kwetsbaarheid gemeten met Fried-gebaseerde instrumenten voorspellend is voor het risico op overlijden (5 studies, hazard ratio = 1.80, 95%CI 1.41-2.28, p<0.001, I² 0%) [Yang 2018].

Ketabi et al. onderzochten de prognostische waarde van heropnames door hartfalen [Ketabi 2024]. Ze rapporteerden geen significant hogere cardiovasculaire sterfte (4 studies, hazard ratio = 4.28, 95%BI 0.86-7.71, I² 97.8%), maar wel een significant hogere totale sterfte (7 studies, hazard ratio = 2.76, 95%BI 2.05-3.48, I² 98.4%).

Van Lummel et al. onderzochten de prognostische accuratesse van de surprise question om overlijden te voorspellen bij patiënten in de laatste levensfase [van Lummel 2022]. Van de 59 geïncludeerde studies betroffen 7 studies een cardiale populatie. Meta-analyse van deze 7 studies gaf een sensitiviteit van 71.0% (95%BI 60.5-81.5, I² 82%), een specificiteit van 73.4% (95%CI 62.2-84.6, I² 87%), en een area under the curve (AUC) van 0.78 (95%BI 0.69-0.87). De negatieve predictieve waarde bedroeg 98.0% (95%BI 97.2-98.8) bij een mortaliteit van 5%, 95.8% (95%BI 94.2-97.4) bij een mortaliteit van 10%, en 88.4% (95%BI 84.3-92.4) bij een mortaliteit van 25%. De positieve predictieve waarde bedroeg respectievelijk 12.3% (95%BI 7.5-17.1), 22.9% (95%BI 15.0-30.8) en 47.1% (95%BI 36.0-58.2). Van de 7 studies betroffen 4 studies specifiek een populatie met hartfalen. In deze 4 studies varieerde de sensitiviteit tussen 78.6% en 84.6% en de specificiteit tussen 56.9% en 69.4%.

In twee reviews werd de prognostische waarde van CRP onderzocht [Lakhani 2021, Fu 2024]. Fu et al. includeerden één studie die geen significant hogere totale sterfte rapporteerde bij patiënten met een verhoogd hs-CRP (hazard ratio = 1.40, 95%BI 0.54-3.66) [Fu 2024]. Ook het risico op cardiovasculaire sterfte was niet significant verhoogd (hazard ratio = 2.49, 95%BI 0.31-20.03). Een tweede studie daarentegen rapporteerde wel een significant verhoogde cardiovasculaire sterfte (hazard ratio = 3.50, 95%CI 1.54-7.96). Lakhani et al. maakten een onderscheid tussen het CRP als continue variabele en als dichotome variabele [Lakhani 2021]. Ze rapporteerden een significante hogere totale sterfte (7 studies, hazard ratio = 1.06, 95%CI 1.02-1.10, p=0.004, I² 61%) en cardiovasculaire sterfte (2 studies, hazard ratio = 1.24, 95%BI 1.05-1.47, p=0.01, I² 28%) bij hogere CRP-waarden als continue variabele. Ook als dichotome variabele (hoog vs. laag) was CRP voorspellend voor een hogere totale (5 studies, hazard ratio = 1.78, 95%BI 1.53-2.06, p<0.00001, I² 0%) en cardiovasculaire sterfte (2 studies, hazard ratio = 2.52, 95%BI 1.61-3.96, p<0.0001, I² 19%).

In twee reviews werd de prognostische waarde van hypoalbuminemie onderzocht [El Iskandarani 2021, Wang 2024]. El Iskandarani et al. rapporteerden een significant hogere in-hospitaal sterfte bij patiënten met acuut hartfalen en hypoalbuminemie (10 studies, odds ratio = 3.77, 95%BI 1.96-7.23, p=0.000, I² 97%) [El Iskandarani 2021]. Het risico op overlijden op 3 maanden (3 studies, odds ratio = 2.12, 95%BI 1.19-3.37, p=0.01), 6 maanden (6 studies, odds ratio = 1.16, 95%BI 1.03-1.36, p=0.013), 12 maanden (7 studies, odds ratio = 2.44, 95%BI 2.05-2.91, p=0.000) en >24 maanden (5 studies, odds ratio = 1.49, 95%BI 1.13-1.96, p=0.004) was telkens significant verhoogd bij patiënten met hartfalen en hypoalbuminemie. In zeven studies werd ook de prognostische accuratesse van hypoalbuminemie gerapporteerd in het voorspellen van overlijden. De gepoolde area under the curve (AUC) bedroeg 0.73 (95%BI 0.67-0.78). De AUC voor het voorspellen van de 1-jaars mortaliteit bedroeg 0.69 (95%BI 0.61-0.79) en voor de in-hospitaal mortaliteit 0.79 (95%BI 0.76-0.81).
Wang et al. rapporteerden eveneens een significant hogere sterfte bij patiënten met hartfalen en hypoalbuminemie (6 studies, hazard ratio = 1.29, 95%BI 1.14-1.47, I2 95%) [Wang 2024].

In vier reviews werd de prognostische waarde van anemie onderzocht [Kyriakou 2016, Lee 2023, Xia 2021, Wang 2024]. Kyriakou et al. rapporteerden een significant hogere sterfte bij patiënten met hartfalen en anemie (16 studies gepubliceerd tussen 2004 en juni 2014; relatief risico = 1.70, 95%BI 1.47-1.98, I² 75%) [Kyriakou 2016]. Ook Xia et al. rapporteerden een significant hogere 1-jaars sterfte bij patiënten met hartfalen en anemie (10 studies gepubliceerd tussen 2008 en september 2020; odds ratio = 1.43, 95%BI 1.25-1.63, p<0.001, I² 56%) [Xia 2021]. Lee et al. vonden daarentegen geen significant verband tussen anemie en totale sterfte (5 studies gepubliceerd tussen 2014 en september 2021; hazard ratio = 1.66, 95%BI 0.93-2.97, p=0.09, I² 88%) [Lee 2023]. Vanuit de inclusies in de andere reviews lijkt het echter wel dat Lee et al. meerdere studies onterecht niet geïncludeerd hebben.
Wang et al. tenslotte rapporteerden een significant hogere sterfte bij patiënten met HFpEF en anemie (8 studies, hazard ratio = 1.53, 95%BI 1.41-1.67, I² 56%) [Wang 2024].

In één review werd de prognostische waarde van enkele markers van het ijzermetabolisme onderzocht [Dhaliwal 2023]. Het verband tussen ijzerdeficiëntie, gedefinieerd als een combinatie van lage serum ferritine- en transferrine saturatiespiegels, en mortaliteit bij patiënten met hartfalen en een gedaalde ejectiefractie (HFrEF) werd aangetoond in twee prospectieve studies; de hazard ratio varieerde tussen 1.42 en 1.58. Slechts één studie rapporteerde het verband tussen een lage ferritinespiegel (als individuele marker) en mortaliteit bij patiënten met HFrEF, waarbij ferritinespiegels < 100 μg/L geassocieerd waren met een 50% hogere mortaliteit (hazard ratio = 1.50, 95%BI 1.02-2.21, p=0.040). Een lage transferrine saturatiespiegel (<20%) vertoonde echter een sterkere associatie met mortaliteit bij patiënten met HFrEF in vergelijking met ferritine, met een hazard ratio variërend tussen 1.95 en 3.38.
Een lage transferrine saturatiespiegel was ook geassocieerd met sterfte in populaties met een matige tot bewaarde ejectiefractie, met hazard ratio’s variërend tussen 1.27 en 1.75.

Bespreking van de onderzoeksresultaten 

Bij patiënten met hartfalen is de 6-minuten wandeltest een bruikbare voorspeller van sterfte: langere afstanden zijn geassocieerd met een lager risico, kortere afstanden met een hoger risico op overlijden. Echter, niet alle studies tonen significante resultaten. 

Voor andere fysieke metingen zoals wandelsnelheid, handknijpkracht, SPPB-score en spierkracht van de benen zijn de bevindingen minder eenduidig. Sommige studies vonden een verband met sterfte, terwijl andere geen significant effect rapporteerden. Hierdoor is de prognostische waarde van deze metingen nog onzeker. 

Kwaliteit van bewijs

Drie systematische reviews onderzochten de prognostische waarde van functionele status bij hartfalen. Alle reviews voerden een meta-analyse uit over de 6-minuten wandeltest. Eén review beoordeelde ook wandelsnelheid, handknijpkracht, de SPPB en spierkracht van de onderste ledematen maar voerde daar geen meta-analyse voor uit.
De methodologische kwaliteit van de reviews varieerde van goed tot zeer goed. Het bewijs per variabele varieerde tussen zeer laag-laag en redelijk-laag, vooral door de observationele aard van de studies, ernstig risico op bias, ernstige inconsistentie en in sommige gevallen onnauwkeurigheid. 

Beschikbare middelen (kosten)

De 6-minuten wandeltest is niet duur om uit te voeren. 

Aanvaardbaarheid

Het afnemen van de test vraagt relatief veel tijd en inzet van zorgpersoneel. De 6-minuten wandeltest kan door patiënten in de palliatieve fase als fysiek belastend worden ervaren. De haalbaarheid hangt sterk af van de individuele belastbaarheid en de setting waarin de test wordt aangeboden.  

Haalbaarheid

De 6-minuten looptest of een Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) wordt standaard gedaan om te bepalen of een patiënt een ernstige cardiale beperking heeft in het geval van screening voor LVAD of harttransplantatie. De test wordt bij patiënten in de palliatieve fase niet uitgevoerd in de praktijk. Om de test uit te voeren is een meetruimte nodig waarin de wandelafstand te meten is.  

Aanbeveling

De 6-minuten wandeltest wordt niet aanbevolen door de werkgroep als instrument voor de markering van de palliatieve fase.  

Rationale

De werkgroep raadt de 6-minuten wandeltest niet aan als markeringsinstrument voor de palliatieve fase bij hartfalen. In de praktijk wordt deze test bij patiënten met hartfalen in de palliatieve fase niet toegepast. De test wordt in de palliatieve fase zelden toegepast vanwege de fysieke belasting voor de patiënt. Daarom acht de werkgroep de test niet geschikt voor markering van de palliatieve fase.

Bespreking van de onderzoeksresultaten

Kwaliteit van leven werd gemeten met twee verschillende instrumenten, namelijk het Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) instrument en het Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Bij beide instrumenten werd in de uitkomstscore onderscheid gemaakt tussen continue en nominale variabele.
De prognostische waarde van kwaliteit van leven, gemeten met zowel het KCCQ- als het MLHFQ-instrument, is (gemeten als nominale variabele, waarschijnlijk voorspellend en, gemeten als continue variabele) waarschijnlijk beperkt voorspellend voor het risico op overlijden van patiënten met hartfalen.

Kwaliteit van bewijs 

Drie systematische reviews onderzochten de prognostische waarde van kwaliteit van leven bij hartfalen, met inzet van meetinstrumenten zoals het KCCQ en MLHFQ. De kwaliteit van de reviews was overwegend goed tot zeer goed, al ontbrak soms duidelijkheid over selectie- of data-extractieprocedures. Het bewijs per variabele werd als redelijk beoordeeld, maar afgewaardeerd vanwege ernstig risico op bias door de observationele aard en methodologische beperkingen van de onderliggende studies. 

Beschikbare middelen (kosten) 

Voor het gebruik van de KCCQ- en MLHFQ-meetinstrumenten is een licentie vereist. Dit betekent dat aan het gebruik van de vragenlijsten kosten verbonden kunnen zijn, zie voor meer informatie: KCCQ Plan Select Page | Outcomes Instruments, LLC.

Aanvaardbaarheid 

De vragenlijsten zijn kort (21-23 items), overzichtelijk en kunnen eenvoudig worden ingevuld, bijvoorbeeld in de wachtkamer. Het invullen duurt 5-10 minuten. Er zijn afkappunten gedefinieerd voor wat een goede of slechte kwaliteit van leven is. Zorgverleners vinden de uitkomsten relevant en bruikbaar om het gesprek over kwaliteit van leven te ondersteunen, wat het gebruik ervan in de praktijk versterkt. 
Patiënten zijn over het algemeen bereid om een vragenlijst in te vullen, mits deze niet te belastend is. De aanvaardbaarheid en haalbaarheid hangen af van het moment in het ziektetraject en de gezondheidstoestand van de patiënt. Echter, niet alle patiënten zijn in staat om een vragenlijst over kwaliteit van leven in te vullen.

Haalbaarheid 

De werkgroep heeft tot nu toe enkel ervaring met het gebruik van de vragenlijst binnen onderzoeksverband of voor kwaliteitsmonitoring, en niet in de klinische praktijk bij palliatieve patiënten. Naast de reguliere versie van de KCCQ is er ook een verkorte versie beschikbaar, de KCCQ-12 voor wanneer tijd een beperkende factor is.
Er worden geen belemmeringen verwacht voor de haalbaarheid van het invullen van het KCCQ en de MLHFQ. De ingevulde vragenlijsten moeten echter wel opgenomen kunnen worden in het elektronisch patiëntendossier.

Aanbeveling 

De werkgroep beveelt het gebruik van de KCCQ of MLHFQ niet aan voor de markering van de palliatieve fase bij patiënten met hartfalen. 

Rationale

Een lage score op de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) of Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) correleert in sommige onderzoeken met een slechtere prognose. Echter, het voorspellend vermogen is beperkt, zeker op individueel patiëntniveau. Daarnaast brengen deze vragenlijsten licentiekosten met zich mee en kost het afnemen en verwerken tijd. De werkgroep vindt de meerwaarde voor markering van de palliatieve fase hierdoor onvoldoende om het gebruik in de klinische praktijk te adviseren.

Bespreking van de onderzoeksresultaten

Uit meerdere onderzoeken blijkt dat een slechtere voedingstoestand (gemeten met behulp van een meetinstrument) bij patiënten met hartfalen significant samenhangt met een verhoogd risico op sterfte, ongeacht welk meetinstrument wordt gebruikt. De voedingstoestand lijkt dus een voorspeller te zijn van overlevingskans bij hartfalen.

Kwaliteit van bewijs

Zes systematische reviews onderzochten de prognostische waarde van voedingstoestand bij hartfalen; één review werd vanwege uitsluitend narratieve rapportage buiten beschouwing gelaten. De kwaliteit van de reviews was overwegend goed tot zeer goed, met meestal een zorgvuldige selectieprocedure, al was data-extractie soms onduidelijk en taalrestrictie wisselend. De kwaliteit van het bewijs per variabele varieerde van laag tot redelijk en werd vooral afgewaardeerd vanwege risico op bias, inconsistentie en soms onnauwkeurigheid. 

Beschikbare middelen (kosten)

De genoemde meetinstrumenten zijn doorgaans kosteloos beschikbaar, afgezien van eventuele labkosten.  

Aanvaardbaarheid

De vragenlijsten zijn (relatief) kort. Patiënten zijn over het algemeen bereid om een vragenlijst in te vullen, mits deze niet te belastend zijn. De confrontatie met gewichtsverlies kan echter belastend zijn. 

Haalbaarheid

Meetinstrumenten zoals de Prognostic Nutritional Index (PNI), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), Controlling Nutritional Status (CONUT) en Nutritional Risk Index (NRI), die grotendeels gebaseerd zijn op laboratoriumwaarden,vragen weinig tijd van zorgverleners. De waardes waar deze meetinstrumenten op zijn gebaseerd zoals BMI, gewichtsverlies en bepaalde labwaarden worden door de werkgroep als voldoende beschouwd om de status van de patiënt in te schatten. Vragenlijsten hebben geen meerwaarde boven alleen gewichtsverlies of BMI.
Daarnaast zijn er vragenlijsten zoals de Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA(-SF)) en de Subjective Global Assessment (SGA), die meer tijd vergen (5 tot 20 minuten) en meestal door een diëtist of verpleegkundige worden afgenomen. Interpretatie van de resultaten wordt doorgaans uitgevoerd door de diëtist of klinisch geriater. 

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat het bepalen van voedingstoestand van de patiënt door middel van meetinstrumenten voor voedingsstatus niet gebruikt moet worden om de palliatieve fase te markeren bij patiënten met hartfalen.  

Rationale

De werkgroep beveelt het gebruik van voedingsstatus-meetinstrumenten niet aan als hulpmiddel om de palliatieve fase bij patiënten met hartfalen te markeren. Hoewel systematische reviews een verband laten zien tussen een slechtere voedingstoestand en verhoogde sterfte, is de kwaliteit van het bewijs per meetinstrument beperkt. Daarnaast acht de werkgroep de meerwaarde van specifieke voedingsscores gering, aangezien relevante parameters zoals gewicht, BMI en labwaarden vaak al beschikbaar en voldoende informatief zijn. Ook speelt mee dat sommige instrumenten tijd en inzet van gespecialiseerde zorgverleners vragen, terwijl hun praktische opbrengst beperkt wordt geacht in de klinische besluitvorming rondom de palliatieve fase. 

Bespreking van de onderzoeksresultaten

Gewichtsverlies van minstens 5% van het basale lichaamsgewicht in 6 maanden of >10% over een langere periode was in twee reviews significant geassocieerd met een verhoogde totale en cardiovasculaire sterfte. Voor BMI vonden drie reviews een significant U-vormig verband: zowel lage als zeer hoge BMI-waarden gingen gepaard met een hoger sterfterisico, terwijl een BMI tussen ongeveer 28 en 37 kg/m² samenhing met de laagste mortaliteit. Voor obesitas werd geen significant verband gevonden met sterfte. 

Kwaliteit van bewijs

In totaal werden zes systematische reviews geïncludeerd die de prognostische waarde van BMI en gewicht rapporteerden voor patiënten met hartfalen. Eén review rapporteerde de resultaten alleen narratief, en werd daarom buiten beschouwing gelaten. 
De systematische reviews waren overwegend van goede tot zeer goede kwaliteit, met doorgaans een zorgvuldige selectieprocedure. Toch was de data-extractie soms onduidelijk en verschilden de taalrestricties. De kwaliteit van bewijs per uitkomst werd als laag beoordeeld, vooral vanwege risico op bias, inconsistentie tussen studies en onnauwkeurigheid bij obesitas. 

Beschikbare middelen (kosten)

Het meten van gewicht en BMI is onderdeel van het standaard lichamelijk onderzoek en brengt daarom geen extra kosten met zich mee. 

Aanvaardbaarheid

Het meten van gewicht en BMI is onderdeel van het standaard lichamelijk onderzoek en brengt daarom geen extra handelingen voor de patiënt met zich mee. Bij patiënten met vochtretentie of ascites kan de interpretatie beperkt betrouwbaar zijn, hetgeen de klinische bruikbaarheid vermindert.
Patiënten in de palliatieve fase kunnen verschillend aankijken tegen het meten van gewicht en BMI. Voor sommigen kan het confronterend zijn en legt het de nadruk op achteruitgang.

Haalbaarheid

Ziekenhuizen, maar ook huisartsen, registreren deze gegevens, waardoor gewicht en BMI makkelijk toegankelijk zijn. Bovendien kan het gewicht en BMI gemonitord worden over de tijd.  

Aanbeveling

Overweeg het gebruik van gewichtsverlies (>5% in 6 maanden of >10% over een langere periode) als hulpmiddel voor de markering van de palliatieve fase bij patiënten met hartfalen. Indien geen eerder gewicht bekend is, wordt de BMI aangehouden. Voor de BMI worden de volgende afkapwaardes gebruikt: < 20 kg/m2 bij patiënten <70 jaar en < 22 kg/m2 bij patiënten ≥70 jaar.

Rationale

Gewicht en BMI zijn eenvoudig te verkrijgen, gratis, en meestal al beschikbaar in het patiëntendossier. Meerdere systematische reviews laten een significant verband zien tussen onbedoeld gewichtsverlies (≥ 5% in 6–12 maanden) en verhoogde mortaliteit bij hartfalen. De kwaliteit van het bewijs is weliswaar laag, maar vanwege de praktische beschikbaarheid en het ontbreken van extra belasting voor de patiënt, acht de werkgroep het zinvol om deze waarden wél te betrekken bij de markering van de palliatieve fase. Gewicht en BMI kunnen hierbij dienen als aanvullende informatie, in samenhang met andere klinische en prognostische indicatoren.
De werkgroep heeft een voorkeur voor gewichtsverlies als prognostische factor boven de BMI, aangezien bij pre-existent overgewicht een normale BMI ondervoeding geenszins uitsluit. Als er geen eerder gewicht bekend is, kan de BMI worden gebruikt. Voor het gewichtsverlies wordt >5% in 6 maanden of >10% over een langere periode aangehouden, conform de Nederlandse Richtlijn Ondervoeding.

Bespreking van de onderzoeksresultaten

Vier reviews met meta-analyses vonden dat kwetsbaarheid significant geassocieerd is met een verhoogd sterfterisico bij patiënten met hartfalen. Onafhankelijk van het gebruikte meetinstrument en patiëntpopulatie (ambulant of gehospitaliseerd) was kwetsbaarheid steeds voorspellend voor hogere sterfte. 
Kwetsbaarheid werd bepaald door middel van een Comprehensive Geriatric Assessment of met behulp van één van de volgende meetinstrumenten:

• Fried Frailty Phenotype;
• Modified Fried Frailty Phenotype; 
• Short Physical Performance Battery (SPPB); 
• Clinical Frailty Scale (CFS); 
• Edmonton Frail Scale; 
• Deficit Index;
• Frailty Staging System (FSS). 

Kwaliteit van bewijs

In totaal werden vijf systematische reviews geïncludeerd die de prognostische waarde van kwetsbaarheid rapporteerden voor patiënten met hartfalen.  
De systematische reviews waren overwegend van goede tot zeer goede kwaliteit, met meestal beoordeling door twee onafhankelijke onderzoekers. Data-extractie was niet altijd duidelijk en taalrestricties varieerden. De kwaliteit werd beoordeeld met de Newcastle-Ottawa Scale, soms aangevuld met de Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies (RoBANS) tool. Het bewijs per variabele werd als redelijk tot laag beoordeeld, vooral door risico op bias, inconsistentie en in sommige gevallen onnauwkeurigheid door brede betrouwbaarheidsintervallen. 

Beschikbare middelen (kosten)

Aan een verwijzing voor een comprehensive geriatric assessment zijn kosten verbonden. 

Aanvaardbaarheid

Kwetsbaarheid wordt in de palliatieve fase standaard gemonitord door zorgverleners, om achteruitgang tijdig te signaleren en zorg en ondersteuning af te stemmen op de veranderende behoeften van de patiënt. De aanvaardbaarheid hangt af van de wijze waarop het onderwerp wordt besproken: inbedding in een breder gesprek over zorgbehoeften en doelen maakt het vaak beter bespreekbaar. De praktische haalbaarheid is goed, mits er deskundigheid is.  

Haalbaarheid

In de klinische praktijk is het haalbaar om kwetsbaarheid bij hartfalenpatiënten te beoordelen. 

Aanbeveling

Overweeg om kwetsbaarheid bij hartfalenpatiënten als hulpmiddel voor de markering van de palliatieve fase in te zetten en beoordeel dit op basis van een comprehensive geriatric assessment. 

Rationale

De gevonden literatuur toont een significant verband tussen kwetsbaarheid en het risico van overlijden bij patiënten met hartfalen. Het bepalen van kwetsbaarheid is onderdeel van de reguliere zorg. 
Kwetsbaarheid is in diverse studies geassocieerd met een hogere mortaliteit bij hartfalen. Het beoordelen van kwetsbaarheid geeft inzicht in de algehele conditie, de veerkracht en het risico op verdere achteruitgang. De werkgroep adviseert kwetsbaarheid te beoordelen met een comprehensive geriatric assessment. Dit is haalbaar in de praktijk en kan zowel in het ziekenhuis als in de eerste lijn worden toegepast. De werkgroep acht het gebruik van vragenlijsten over kwetsbaarheid ongewenst, aangezien deze niet gevalideerd zijn bij patiënten met hartfalen.

Bespreking van de onderzoeksresultaten 

Frequente ziekenhuisopnames voor hartfalen lijken voorspellend voor het risico op totale sterfte van patiënten met hartfalen, maar zijn waarschijnlijk niet voorspellend voor het risico op cardiovasculair overlijden.

Kwaliteit van bewijs

In totaal werd één systematische review geïncludeerd die de prognostische waarde van frequente ziekenhuisopnames rapporteerde voor patiënten met hartfalen.  
De kwaliteitsbeoordeling van de systematische reviews varieerde van goed tot zeer goed niveau. De selectie en data-extractie zijn uitgevoerd door twee onafhankelijke onderzoekers, er was geen taalrestrictie, en de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies is gedaan met de Newcastle-Ottawa Scale. De kwaliteit van bewijs per variabele was laag tot redelijk. De kwaliteit van het bewijs is afgewaardeerd vanwege een ernstig risico op bias door methodologische tekortkomingen, ernstige inconsistentie, en bij cardiovasculaire sterfte ook vanwege ernstige onnauwkeurigheid door brede betrouwbaarheidsintervallen 

Beschikbare middelen (kosten)

Het verzamelen van informatie over ziekenhuisopnames bij patiënten met hartfalen brengt geen extra kosten met zich mee. 

Aanvaardbaarheid van de interventie

Het verzamelen van informatie over ziekenhuisopnames verloopt zonder directe betrokkenheid van de patiënt en vormt daarmee geen belasting.  

Haalbaarheid van de interventie

Het gebruik van frequente ziekenhuisopnames als markering van de palliatieve fase wordt door de werkgroep als een haalbare optie beschouwd. 

Aanbeveling

Overweeg om frequente ziekenhuisopnames (twee of meer per jaar) mee te nemen als hulpmiddel voor de markering van de palliatieve fase. 

Rationale

Frequente ziekenhuisopnames zijn in studies geassocieerd met een verhoogd overlijdensrisico bij patiënten met hartfalen. Het gebruik hiervan als prognostische factor is haalbaar, legt geen belasting op de patiënt en brengt geen extra kosten met zich mee.

Bespreking van de onderzoeksresultaten

Uit het literatuuronderzoek blijkt dat de positief voorspellende waarde van het antwoord 'nee’ op de ‘surprise question’ matig is (variërend van 12-47%). Dat impliceert dat 53-88% van de patiënten waarbij ‘nee’ wordt geantwoord op de surprise question na een jaar nog in leven is. Het is dus een slechte voorspeller van de sterfte na 1 jaar.

Kwaliteit van bewijs

In totaal werd één systematische review geïncludeerd die de prognostische waarde van desurprise question rapporteerde voor patiënten met hartfalen.  
De kwaliteitsbeoordeling van de systematische reviews varieerde van goed tot zeer goed niveau. De selectie en data-extractie werden uitgevoerd door twee onafhankelijke onderzoekers, er was geen taalrestrictie, en de kwaliteitsbeoordeling werd uitgevoerd met de Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2) tool. De kwaliteit van bewijs per variabele was laag tot redelijk. De kwaliteitsbeoordeling is naar beneden bijgesteld vanwege ernstig risico op bias, ernstige inconsistentie tussen de studies en in het geval van cardiovasculaire sterfte ook vanwege onnauwkeurigheid. 

Beschikbare middelen (kosten)

Het stellen van de surprise question brengt geen extra kosten met zich mee. 

Aanvaardbaarheid van de interventie

De surprise question is laagdrempelig, snel toepasbaar en vereist geen extra instrumentarium. Dit maakt de haalbaarheid in alle zorgsettings groot.

Haalbaarheid van de interventie

Het stellen van de surprise question vraagt weinig tijd van de zorgverlener. De werkgroep acht dit goed toepasbaar in de klinische praktijk. 

Aanbeveling

Overweeg om de surprise question te gebruiken als hulpmiddel bij het markeren van de palliatieve fase bij patiënten met hartfalen. 

Rationale

Het antwoord “nee” op de vraag “Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen 12 maanden overlijdt?” heeft een matige positief voorspellende waarde voor mortaliteit, vooral bij chronische aandoeningen zoals hartfalen. Toch is de Surprise Question een eenvoudig, laagdrempelig en breed toepasbaar instrument dat zorgverleners helpt bewust stil te staan bij mogelijke achteruitgang. In het Kwaliteitskader palliatieve zorg wordt het gebruik aanbevolen ter markering van de palliatieve fase. De werkgroep sluit zich hierbij aan en adviseert de Surprise Question als markering van de palliatieve fase.

Bespreking van de onderzoeksresultaten

CRP is mogelijk voorspellend voor het risico op sterfte bij patiënten met HFpEF, vooral wanneer het als dichotome variabele wordt geanalyseerd. Hypoalbuminemie lijkt voorspellend voor sterfte, met name bij patiënten met acuut hartfalen en bij langere follow-up. Anemie blijkt in meerdere studies geassocieerd met een verhoogd sterfterisico bij hartfalen. Daarnaast lijkt bij patiënten met HFpEF of HFrEF een lage ferritinespiegel, lage transferrineverzadiging of de combinatie hiervan voorspellend voor verhoogde sterfte, waarbij de transferrineverzadiging het meest consistente voorspellende vermogen laat zien. 

Kwaliteit van bewijs

In totaal werden zes systematische reviews geïncludeerd die de prognostische waarde van labwaarden (CRP, albumine, hemoglobine, ijzermetabolisme) rapporteerden voor patiënten met hartfalen.  
De systematische reviews varieerden in kwaliteit van goed tot zeer goed. Meestal werd de selectie uitgevoerd door twee onafhankelijke onderzoekers, maar data-extractie en taalrestricties waren niet altijd duidelijk. De bewijskwaliteit per variabele werd beoordeeld als zeer laag tot redelijk, met name door methodologische tekortkomingen, risico op bias, inconsistentie tussen studies en brede betrouwbaarheidsintervallen bij uitkomsten als albumine, CRP, hemoglobine en ijzermetabolisme. 

Beschikbare middelen (kosten)

Voor het bepalen van CRP, albumine, hemoglobine en ijzermetabolisme gelden uitsluitend de reguliere laboratoriumkosten; het gebruik van deze waarden als prognostische indicator brengt geen extra kosten met zich mee. 

Aanvaardbaarheid van de interventie

Het bepalen van bloedwaarden is technisch eenvoudig en in veel settings beschikbaar. De fysieke belasting van een bloedafname is meestal gering, maar kan toenemen bij moeilijk te prikken aders of frequente controles. Als dit onderdeel is van routine bloedprikken, vormt het bepalen van de labwaarden geen extra belasting voor de patiënt. 

Haalbaarheid van de interventie

Het aanvragen van laboratoriumonderzoek (CRP, albumine, hemoglobine, ijzermetabolisme) vraagt weinig tijd van de zorgverlener. De werkgroep acht dit goed toepasbaar in de klinische praktijk. 

Aanbeveling

CRP, albumine, hemoglobine en ijzermetabolisme worden niet aanbevolen door de werkgroep als instrument voor de markering van de palliatieve fase. 

Rationale

Ondanks de aangetoonde prognostische betekenis van CRP, albumine, hemoglobine en ijzermetabolisme beveelt de werkgroep het gebruik hiervan niet aan bij de markering van de palliatieve fase. Bovengenoemde bepalingen worden in de praktijk nauwelijks toegepast voor de markering van de palliatieve fase. Bovendien zijn bij het literatuuronderzoek andere laboratoriumbepalingen (zoals nierfunctie en het NT-proBNP), die in de praktijk wel worden meegenomen en mogelijk sterkere prognostische factoren zijn, niet meegenomen.