Deactivatie van LVAD, ICD en pacemaker

Left ventricular assist device (LVAD)

Het beperkte aanbod van donorharten heeft geleid tot exploratie van andere behandelmogelijkheden waaronder een left ventricular assist device (LVAD) [NVT/NVVC 2019].
Vanaf 2010 is LVAD-therapie in Nederland vooral toegepast bij patiënten met eindstadium hartfalen. Recent onderzoek laat zien dat de 5-jaarsoverleving van LVAD-therapie steeds beter wordt maar nog niet gelijkwaardig is aan de overleving na harttransplantatie (HTx) [Felix 2017, Mehra 2022, Nayak 2026 ]. Dit omvat zowel patiënten die dit ondergaan als brug naar transplantatie als destination therapie.
De meest voorkomende reden om een LVAD te implanteren is als overbrugging naar harttransplantatie (Bridge To Transplant, BTT). Uit de registratie van de Internationale Society of Heart und Lung Transplant (ISHLT) 2015 blijkt dat wereldwijd 38% van de wachtlijst kandidaten voor een HTx uiteindelijk een LVAD nodig heeft vanwege de progressie van het hartfalen. Dit om het overlijden tijdens de wachtlijstperiode te voorkomen. De verwachting is dat dit aandeel in de toekomst zal toenemen vanwege de groei van het aantal patiënten en het achterblijven van het aantal donorharten [Kirklin 2015].
Naast de LVAD als overbrugging naar transplantatie kan een LVAD ook als permanente behandeling geïmplanteerd worden bij een geselecteerde groep patiënten die niet meer in aanmerking komen voor transplantatie (LVAD destination therapie, LVAD-DT), of bij wie twijfel is of transplantatie nodig of haalbaar is (Bridge to Decision).

Functie LVAD

Een LVAD is een mechanische ondersteuning en neemt uitsluitend de functie van de linkerventrikel over. Door het gebruik van de LVAD verbetert de circulatie en wordt falen van de andere organen voorkomen of de functie hersteld.
De instroom canule van een LVAD is aangesloten op de punt van de linkerventrikel en de uitstroom canule is aangesloten op de aorta.
Een LVAD veroorzaakt een continue bloedstroom, waardoor de bloeddruk meestal niet handmatig of elektrisch te meten is. Meestal is er geen hartslag voelbaar aan de pols of hals.
Door de huid van de buik komt een flexibele slang naar buiten welke aangesloten is op een systeembesturing. De systeembesturing is dubbel uitgevoerd. Er is dus een back-up ingeval van uitval van de besturing.
Het vermogen voor de inwendige motor wordt geleverd door 2 batterijen die de patiënt op zijn lichaam draagt. Wanneer de patiënt gaat slapen, sluit hij zich indirect aan op het lichtnet.

De laatste levensfase bij patiënten met een LVAD

Het grootste deel van de patiënten met een LVAD overlijdt ofwel aan hartfalen waaronder rechterventrikelfalen of aan LVAD-gerelateerde complicaties zoals trombose en/of infecties. Daarnaast kunnen niet-cardiale ziekten een rol spelen. Bij het overlijden moet de LVAD  actief worden uitgeschakeld. Het grootste deel van deze patiënten zal dan ook in het ziekenhuis overlijden, hoewel sinds enkele jaren voor een steeds groter deel van de patiënten overlijden thuis met een LVAD mogelijk is geworden. 
Daarnaast kan een patiënt wanneer hij of zij achteruitgang van kwaliteit van leven ervaart, bijvoorbeeld ten gevolge van comorbiditeit, verzoeken om de LVAD uit te laten zetten.

Uitgangsvraag

Wanneer en hoe wordt een left ventricular assist device (LVAD), implanteerbare cardioventer defibrilator (ICD) of pacemaker gedeactiveerd bij patiënten met hartfalen in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• De cardioloog of verpleegkundig specialist/PA bespreekt de stappen en handelingen behorende bij het deactiveren van de LVAD met de patiënt en naasten, wanneer de wens om de LVAD te deactiveren is uitgesproken of medische redenen tot dit besluit leiden. Deactivatie van LVAD kan op diverse locaties uitgevoerd worden, waaronder ziekenhuis maar ook thuis afhankelijk van de lokale afspraken en mogelijkheden daartoe. De patiënt bepaalt als dat mogelijk is de plaats van deactivatie. Deactivatie dient onder sedatie uitgevoerd te worden.
• Zorg dat huisarts op de hoogte is van deactivatie van de LVAD.
• Voor aanbevelingen over de zorg en besluitvorming rondom deactivatie van een ICD of pacemaker in de laatste levensfase, inclusief overwegingen ten aanzien van de deactivatie, wordt verwezen naar de richtlijn ‘ICD/pacemaker in de laatste levensfase’ op de Richtlijnendatabase.

Ethische en juridische aspecten van LVAD deactivatie

Wanneer verwacht wordt dat een patiënt op korte termijn komt te overlijden, kan de LVAD op dat moment beschouwd worden als een medisch zinloze behandeling. Echter ook een patiënt die zich niet in een levensbedreigende situatie bevindt, kan de wens tot deactivatie hebben. Een reden daarvoor kan zijn dat de patiënt de eigen kwaliteit van leven als zo beperkt ervaart, dat levensverlenging door de LVAD niet meer proportioneel wordt geacht [Rizzieri 2008]. Er is dan geen sprake van een medisch zinloze behandeling, maar van een disproportionele behandeling (nadelen wegen niet op tegen voordelen van de behandeling) [Rizzieri 2008].
Deactivatie wordt gezien als een methode om te laten sterven en niet om te doden [Mueller 2010]. Hoewel deactivatie een handeling is met de dood tot gevolg, betreft de LVAD een ‘constitutieve ‘therapie. Dat wil zeggen dat de LVAD een functie overneemt die het lichaam niet meer zelf kan leveren. Met andere woorden: het lichaam kan niet zonder continuering van de therapie in leven te blijven. Bij euthanasie wordt een agens geïntroduceerd dat tot de dood leidt. In het geval van staken van de LVAD overlijdt de patiënt aan de gevolgen van de onderliggende pathologie. Daarmee vertoont deactivatie van de LVAD gelijkenis met het staken van andere levens ondersteunende constitutieve therapieën, zoals mechanische ventilatie, hemodialyse of sondevoeding [Dudzinski 2006]. Volgens de WGBO heeft patiënt het recht zich te onttrekken aan een medische behandeling, zelfs als die levensreddend is. Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt is hierbij leidend. Deactivatie van de LVAD op verzoek van de patiënt staat dus gelijk aan laten sterven en valt daarmee binnen het domein van normaal medische handelen [Mueller 2010, Dudzinski 2006].
Op grond van de weigering van de patiënt tot continueren van de behandeling is LVAD deactivatie ethisch aanvaardbaar (zelfbeschikkingsrecht) [Lampert 2010], ook als hulpverlener moeite heeft met die beslissing. Het is essentieel om vast te stellen dat de patiënt in kwestie goed geïnformeerd is ten aanzien van de beslissing. De hulpverlener moet er zeker van zijn dat de wens authentiek is en dat de patiënt wilsbekwaam is t.a.v. de beslissing om de LVAD te deactiveren [Lampert 2010]. Van belang is ook om alle ethische en juridische aspecten van het deactiveren van de LVAD met de patiënt en naasten te bespreken.
De WGBO vereist toestemming van de patiënt voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst. Wanneer de wilsbekwame en goed geïnformeerde patiënt starten of continueren van een medische behandeling weigert, heeft de hulpverlener zich daaraan te houden.
Toch is het denkbaar dat de betrokken hulpverlener bezwaar heeft tegen het uitvoeren van de handeling. Zo toonde een recente studie dat Amerikaanse artsen (cardiologen versus hospiceartsen) verschillende opvattingen hebben ten aanzien van LVAD-deactivatie [Mcllvennan 2017]. Een kleine minderheid ervaart deactivatie als euthanasie of hulp bij zelfdoding. Als leden van het LVAD team zelf niet willen of kunnen meewerken aan de deactivatie kunnen zij hier hun collega’s voor inschakelen [Mcllvennan 2017].

Uitvoering van LVAD deactivatie

Deactivatie van de LVAD kan op diverse locaties uitgevoerd worden. Dit kan gebeuren in het ziekenhuis, maar afhankelijk van de lokale afspraken en mogelijkheden daartoe kan dit ook thuis gebeuren. De patiënt bepaalt als dat mogelijk is de plaats van deactivatie. 
Deactivatie van LVAD dient onder sedatie uitgevoerd te worden. Het wordt geadviseerd lokale afspraken te maken over de manier van sedatie en de hierbij betrokken hulpverleners. Overleg hiervoor met het centrum waar de patiënt gecontroleerd wordt. 

Deactivatie van ICD/pacemaker

Voor aanbevelingen over de zorg en besluitvorming rondom deactivatie van een ICD of pacemaker in de laatste levensfase, inclusief overwegingen ten aanzien van de deactivatie, wordt verwezen naar de richtlijn ‘ICD/pacemaker in de laatste levensfase’ op de Richtlijnendatabase.

Dudzinski DM. Ethics guidelines for destination therapy. Ann Thorac Surg. 2006 Apr;81(4):1185-8 

Felix, S. R., F; de Heer, F;  Buijsrogge, M.P.;  Suyker, W.J.L.; Kirkels, J.H.; Klopping, C.; Hulstein, N.; Oppelaar, A.M.C.B.; de Jonge, N. (2017). long term mechanical circulatory support in The Netherlands, a single centre experience from the University Medical Centre Utrecht (UMCU).

Kirklin, J. K., Naftel, D. C., Pagani, F. D., Kormos, R. L., Stevenson, L. W., Blume, E. D., Young, J. B. (2015). Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 34(12), 1495-1504.

Lampert R et l. HTS Expert Consensus Statement on management of Cardiovascular Implantatble Electronics Devices (CIED’s) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm. 2010 Jul;7970:1008-26 

McIlvennan CK et al. Deactivation of left Ventricular Assist Devices: Differing Perspectives of Cariology and Hospice/ Palliatieve Medicine Clinicians. J. Card Fail. 2017 Sep;23(9):708-712

Mehra MR, Goldstein DJ, Cleveland JC, et al. Five-year outcomes in patients with fully magnetically levitated vs axila-flow left ventricular assist devices in de MOMENTUM 3 randomized traila. JAMA 2022;328(12):1233-1242.

Mueller PS et al. Ethical analysis of withdrawing ventricular assist device support. Mayo Clin Proc. 2010 Sep; 85(9):791-7 

Nayak A, Cascino TM, DeFilippis EM et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2025 Annual report; Focus on outcomes in older adults. Ann Thorax Surg 2026;121(1):15-38

Rizzieri AG etal. Ethical challenges with the left ventriculair assist device as a destination therapy. Philos Ethics Humanit Med. 2008 Aug 11;3:20

Werkgroep Mechanical Circulatory Support (MCS), Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT), Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). Consensus Document LVAD therapie. Oktober 2019. Beschikbaar via: https://www.nvtnet.nl/wp-content/uploads/Consensus-LVAD-2019-Okt-2019-Final.pdf