annuleren
Download hele richtlijn

Reduceren of staken van medicatie: ACE-remmers, ARB’s en ARNI's

  • Vastgesteld: 09-03-2026
  • Regiehouder: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)

Uitgangsvragen

  1. Wanneer en hoe worden ACE-remmers/ARB’s/ARNI's gestaakt bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden?
  2. Wanneer en hoe wordt de dosering van ACE-remmers/ARB’s/ARNI's aangepast bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden?

Methoden: evidence-based (vraag 1), consensus-based (vraag 2)

Aanbevelingen

  • Continueer ACE-remmers, ARB’s en ARNI's zo lang mogelijk bij patiënten met HFrEF in de maximaal verdraagbare dosering.
  • Continueer ACE-remmers en ARB’s zo lang mogelijk bij patiënten met HFmrEF  in de maximaal verdraagbare dosering.
  • Controleer het effect van ACE-remmers, ARB’s, of ARNI's regelmatig aan de hand van symptomen van hartfalen en eventuele bijwerkingen. Laboratoriumonderzoek en bloeddruk kunnen daarbij ondersteunend zijn (indien beschikbaar).
  • Bespreek eventuele aanpassingen in de dosering van ACE-remmers, ARB’s en ARNI's en neem een gezamenlijk besluit met de patiënt. Overweeg halvering van de dosis van ACE-remmers, ARB’s en ARNI’s in geval van: 
    • Hyperkaliëmie (>5.0 mmol/L)
    • Nierinsufficiëntie (kreatinine >221 μmol/l of eGFR <30 mL/min/1,73m2).
    • Symptomatische hypotensie of een asymptomatische systolische bloeddruk <90mmHg.
    • Hoge symptoomlast van ervaren bijwerkingen.
  • Overweeg het staken van ACE-remmers, ARB’s en ARNI’s in geval van:
    • Hyperkaliëmie (>5,5 mmol/l)
    • Nierinsufficiëntie (kreatinine-stijging >100% of kreatinine >310 μmol/l /eGFR < 20 ml/min/1,73 m²).
  • Overweeg wanneer de patiënt in de stervensfase komt:
    • het staken van alle ACE-remmers en overige medicatie (die niet bijdragen aan comfort)
    • het starten van symptoomgerichte behandeling

Zie module Medicamenteuze behandeling.

Zie module Medicamenteuze behandeling.

Er werden geen vergelijkende studies gevonden die het effect van staken van ACE-remmers, ARB’s of ARNI's op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de laatste levensfase (gedefinieerd als veronderstelde laatste 4 weken voor overlijden) voor het overlijden, hebben onderzocht. 
De overwegingen en aanbevelingen over het reduceren of staken van ACE-remmers, ARB’s of ARNI's volgen grotendeels uit de ESC-richtlijn voor hartfalen [McDonagh 2021 en 2023]; deze zijn niet direct te vertalen naar de palliatieve fase (zoals gedefinieerd in module Medicamenteuze behandeling).
Bij de behandeling van hartfalen in de palliatieve fase dient een zorgvuldige afweging gemaakt te worden over het continueren, afbouwen of stoppen van medicatie zoals ACE-remmers, ARB’s of ARNI's. De keuze wordt beïnvloed door de balans tussen optimale behandeling van symptomen en mogelijke nadelige effecten. Gezamenlijke besluitvorming, met aandacht voor de wensen en doelen van de patiënt, is hierbij essentieel. 

Uit de literatuur blijkt dat ACE-remmers, ARB's of ARNI's een bewezen rol hebben in het verminderen van morbiditeit, mortaliteit en ziekenhuisopnames bij patiënten met HFrEF en HFmrEF. Bij patiënten met HFpEF ontbreekt dit bewijs, echter worden ACE-remmers en ARB’s vaak wel gebruikt in kader van behandeling van hypertensie [McDonagh 2021]. In dat kader acht de werkgroep het waarschijnlijk dat in de palliatieve fase deze medicamenten bijdragen aan het behoud van hemodynamische stabiliteit en het voorkomen van ernstige decompensatie en kan dit een belangrijk argument zijn deze te continueren in maximaal verdraagbare doseringen. 
Naarmate hartfalen vordert, kunnen de voordelen van ACE-remmers, ARB’s en ARNI's verder afnemen en kunnen bijwerkingen zwaarder gaan wegen. Controleer daarom het effect van ACE-remmers, ARB’s, of ARNI's regelmatig aan de hand van symptomen van hartfalen, nierfunctie, bloeddruk en wensen van de patiënt. Belangrijke overwegingen voor dosisreductie of staken zijn: 

  • Symptomatische hypotensie of asymptomatische systolische bloeddruk <90 mmHg.
    (Een lage bloeddruk kan leiden tot duizeligheid, zwakte en een verminderde kwaliteit van leven.)
  • Nierfunctieachteruitgang: ARNI's, ACE-remmers, en ARB’s kunnen een verslechtering van de nierfunctie veroorzaken, waardoor extra complicaties bij vooral kwetsbare patiënten mogelijk zijn. 
  • Hyperkaliëmie: verhoogde kaliumspiegels kunnen gevaarlijk zijn en het risico op aritmieën verhogen, vooral als de voeding of andere medicatie niet worden aangepast [Talha 2024]. 

Bij stijging van kreatinine (>221 μmol/l of eGFR <30 mL/min/1,73m2) en/of kaliumspiegels (>5.0 mmol/L) wordt in de ESC-richtlijn geadviseerd de dosis ACE-remmers, ARB of ARNI te halveren. Als het kalium verder stijgt tot >5,5 mmol/l en/of kreatinine stijgt met >100% of tot >310 μmol/l /eGFR < 20 ml/min/1,73 m², moeten ACE-remmers, ARB’s of ARNI worden gestaakt. Controleer indien nog noodzakelijk of wenselijk geacht nierfunctie en elektrolyten na 1 tot 2 weken [McDonagh 2021 en 2023].

In sommige gevallen van hypotensie waarbij men overweegt om antihypertensieve medicatie te halveren of staken, kan het verstandig zijn om vooral bètablokkers te continueren en ACE-remmers, ARB’s of ARNI’s te verlagen/staken, bijvoorbeeld als sprake is van angina pectoris, ventriculaire ritmestoornissen of supraventriculaire ritmestoornissen met hoge ventrikel volgrespons (o.a. boezemfibrilleren). 
Zorgvuldig en herhaaldelijk moet in de laatste levensfase worden afgewogen of doorgaan met medicatie en het blijven doen van controles opwegen tegen de nadelen ervan. ACE-remmers, ARB’s en ARNI’s kunnen gestaakt worden wanneer de stervensfase aanbreekt met een verwachtte levensverwachting van dagen tot een week. Medicamenteuze behandeling richt zich dan hoofdzakelijk of uitsluitend op verlichting van klachten. Dan kan overwogen worden over te gaan op morfine voor symptoombehandeling en eventueel palliatieve sedatie d.m.v. midazolam (in geval van een refractaire symptomen ter verlichting van klachten) (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

Martínez-Sellés M, Grodzicki T. Modification of Cardiovascular Drugs in Advanced Heart Failure: A Narrative Review. Front Cardiovasc Med. 2022 May 23;9:883669.

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670. PMID: 34447992. 

Sukumar S, Orkaby AR, Schwartz JB, Marcum Z, Januzzi JL, Vaduganathan M, Warraich HJ. Polypharmacy in Older Heart Failure Patients: a Multidisciplinary Approach. Curr Heart Fail Rep. 2022 Oct;19(5):290-302.

Talha KM, Butler J, Packer M. Consequences of Discontinuing Long-Term Drug Treatment in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 26;84(22):2215-2232.