Download hele richtlijn

Reduceren of staken van medicatie: Diuretica (lis- en thiazidediuretica)

Vastgesteld: 23-04-2026
Regiehouder: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)

Aanbevelingen Literatuurbespreking Conclusies Overwegingen Referenties

Uitgangsvragen

Wanneer en hoe worden lis- en thiazide gestaakt bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de laatste 4 weken voor het overlijden?
Wanneer en hoe wordt de dosering van lis- en thiazide aangepast bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de laatste 4 weken voor het overlijden?

Methoden: evidence-based (vraag 1), consensus-based (vraag 2)

Aanbevelingen

Pas de dosis van lis- en thiazidediuretica aan op geleide van de vullingstoestand van de patiënt.
Continueer lis- en thiazidediuretica zo lang mogelijk in de laagst mogelijke effectieve dosis om symptomen van vochtretentie tegen te gaan.
Wanneer nog zinvol of mogelijk geacht, geef instructies over dagelijks wegen en het aanpassen van de (dosis van de) lis- en thiazidediuretica op geleide van het gewicht en wanneer contact op te nemen met de hartfalen polikliniek of andere zorgverleners die de zorg hebben overgenomen, zoals huisarts of specialist ouderengeneeskunde.
In geval van onvoldoende diuretisch resultaat van furosemide, overweeg verdubbeling van de dosis, switch naar bumetanide of combineren met een thiazidediureticum.
Controleer het effect van diuretica regelmatig aan de hand van symptomen van hartfalen en eventuele bijwerkingen. Laboratoriumonderzoek en bloeddruk kunnen daarbij ondersteunen (indien beschikbaar).
Overweeg dosisreductie of staken van lis- en thiazidediuretica in geval van:
- Hypokaliëmie <3.5 mmol/L en tekenen van dehydratie.
- Symptomatische hypotensie of asymptomatische systolische bloeddruk <90mmHg in combinatie met dehydratie.
- Nierinsufficiëntie (kreatinine >221 μmol/l of eGFR <30 mL/min/1,73m²) en tekenen van dehydratie.
Overweeg wanneer de patiënt in de stervensfase komt:
- het staken van alle lis- en thiazidediuretica en overige medicatie (die niet bijdragen aan comfort)
- het starten van symptoomgerichte behandeling
  - bij dyspneu/pijn: overweeg morfine
  - bij refractaire symptomen: overweeg palliatieve sedatie met midazolam (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

Zie module Medicamenteuze behandeling.

Er werden geen vergelijkende studies gevonden over het effect van staken van lis- en thiazidediuretica op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de laatste levensfase (gedefinieerd als de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden).
De overwegingen en aanbevelingen over het reduceren of staken van lis- en thiazidediuretica volgen grotendeels uit de ESC-richtlijn voor hartfalen [McDonagh 2021 en 2023]. Het gebruik van diuretica in de palliatieve fase is in essentie gelijk aan de niet-palliatieve fase. Ondanks beperkt klinisch bewijs hebben lisdiuretica wel een sterke aanbeveling voor de behandeling van overvullingsverschijnselen zoals longoedeem, ascites en/of perifeer oedeem in de ESC-richtlijn [McDonagh 2021].
De werkgroep is van mening dat behandeling met lis- en thiazidediuretica zo lang mogelijk moet worden gecontinueerd vanwege symptoomvermindering in de laagst mogelijke en verdraagbare dosering. Staken of verlagen van de dosis kan symptomen van hartfalen verergeren [Van Poelgeest 2023, Van Poelgeest 2025, Martínez-Sellés 2022].
De dosering van lis- en thiazidediuretica wordt bij hartfalen regelmatig aangepast op geleide van vullingsstatus, gewicht, nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk. Zelfmanagement wordt sterk aanbevolen. De patiënt weegt zich dagelijks, bij voorkeur ‘s morgens voor het ontbijt en na blaasontlediging. Bij toename van het gewicht van meer dan twee kilogram in drie dagen kan de patiënt de diuretica zelfstandig enkele dagen verhogen en neemt zo nodig contact met de behandelaar of hartfalenpolikliniek op.
Lisdiuretica hebben een krachtigere diuretische werking dan thiazidediuretica. Bij onvoldoende diuretisch effect kan de dosis lisdiuretica worden verdubbeld, of kan van furosemide naar bumetanide worden gewisseld. Theoretisch heeft bumetanide een betere en meer voorspelbare orale biologische beschikbaarheid, waardoor het betrouwbaarder is voor patiënten met darmoedeem of malabsorptieproblemen (vooral bij rechterventrikel falen). De combinatie van lisdiuretica en thiazidediuretica werkt synergistisch en hun combinatie kan gebruikt worden i.g.v. diureticaresistentie.
Lis- en thiazidediuretica kunnen hypokaliemie, (toename van) nierfunctiestoornissen, en/of (symptomatische) hypotensie (<90 mmHg) veroorzaken, vooral in combinatie met ACE-remmers/ARB’s/ARNI’s en/of NSAID’s. Dosisreductie of staken van lis- en thiazidediuretica kan dan nodig zijn. Beoordeel hiervoor de hydratietoestand. Staak of verlaag de dosis lis- en thiazidediuretica wanneer sprake is van dehydratie en ondervulling. Wanneer sprake is van hypotensie met tekenen overvulling, pas dan eerst de dosis van andere bloeddrukverlagende middelen aan, zoals calciumantagonisten, ACE-remmers/ARB’s/ARNI's en/of nitraten, voordat tot het staken van lis- en thiazidediuretica wordt overgegaan. Overweeg lis- en thiazidediuretica te staken i.g.v. hypokalieme <3,5 mmol/L wanneer symptomen van overvulling afwezig zijn. Wanneer nog altijd sprake is van overvulling kan overwogen worden lisdiuretica te continueren en MRA’s toe te voegen en/of kalium oraal te suppleren. Staak of verlaag de dosis lis- en thiazidediuretica i.g.v. toenemende nierinsufficiëntie (kreatinine >221 μmol/l of eGFR <30 mL/min/1,73m2) en er tekenen van dehydratie zijn.
De voor- en nadelen van het aanpassen of staken van medicatie dient in het licht van het naderend levenseinde met patiënt, familie en behandelteam besproken te worden. Zorgvuldig en herhaaldelijk moet in de laatste levensfase worden afgewogen of doorgaan met medicatie en het blijven doen van controles opwegen tegen de nadelen ervan.
Lis- en thiazidediuretica kunnen gestaakt worden wanneer de stervensfase aanbreekt met een verwachtte levensverwachting van dagen tot een week. Medicamenteuze behandeling richt zich dan hoofdzakelijk of uitsluitend op verlichting van palliatieve klachten. Dan kan overwogen worden over te gaan op morfine voor symptoombehandeling en eventueel palliatieve sedatie d.m.v. midazolam ter verlichting van klachten i.g.v. refractaire symptomen (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

Martínez-Sellés, M., & Grodzicki, T. (2022). Modification of cardiovascular drugs in advanced heart failure: a narrative review. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 9, 883669.

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670. PMID: 34447992.

van Poelgeest E, Seppala L, Bahat G, Ilhan B, Mair A, van Marum R, Onder G, Ryg J, Fernandes MA, Cherubini A, Denkinger M, Eidam A, Egberts A, Gudmundsson A, Koçak FÖK, Soulis G, Tournoy J, Masud T, Wehling M, van der Velde N; EuGMS SIG Pharmacology. Optimizing pharmacotherapy and deprescribing strategies in older adults living with multimorbidity and polypharmacy: EuGMS SIG on pharmacology position paper. Eur Geriatr Med. 2023 Dec;14(6):1195-1209. doi: 10.1007/s41999-023-00872-0. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37812379; PMCID: PMC10754739.

van Poelgeest E, Paoletti L, Özkök S, Pinar E, Bahat G, Vuong V, Topinková E, Daams J, McCarthy L, Thompson W, van der Velde N. The effects of diuretic deprescribing in adult patients: A systematic review to inform an evidence-based diuretic deprescribing guideline. Br J Clin Pharmacol. 2025 Jan;91(1):38-54. doi: 10.1111/bcp.16189. Epub 2024 Aug 8. PMID: 39117602; PMCID: PMC11671325.Wu, L. et al. J. Clin. Med. 2024, 13, 4470.

Wu L, Rodriguez M, El Hachem K, Krittanawong C. Diuretic Treatment in Heart Failure: A Practical Guide for Clinicians. J Clin Med. 2024 Jul 30;13(15):4470. doi: 10.3390/jcm13154470. PMID: 39124738; PMCID: PMC11313642.