Stappenplan

Vastgesteld: 21-02-2022
Regiehouder: NIV

Uitgangsvraag:

Welke stappen worden achtereenvolgens genomen bij de diagnostiek en behandeling van jeuk bij patiënten in de palliatieve fase?

Inleiding

Onder jeuk wordt een onplezierig gevoel van de huid verstaan dat aanzet tot krabben.

Jeuk op basis van een primaire dermatologische aandoening, jeuk bij nierfalen (zie daarvoor richtlijn ‘Palliatieve zorg bij nierfalen’) en psychogene jeuk blijven in deze richtlijn buiten beschouwing.

(Andere) oorzaken van jeuk in de palliatieve fase zijn:

‘Interne’ oorzaken: leverziektes, infecties (o.a. hiv), hemato-oncologische aandoeningen (vooral polycytemia vera, non-hodgkin lymfoom), ijzergebreksanemie, endocrinologische aandoeningen (o.a. diabetes mellitus, hyperthyreoïdie), systeemaandoeningen (o.a. dermatomyositis), solide tumoren (paraneoplastisch, t.g.v. cholestase of huidmetastasen/oncologische wond)
Neurologisch: vooral CVA, dunne verzelneuropathie, mulipele sclerose, hersentumoren
Medicamenteus (allergie, fotosensibilisatie, neuropathie, intrahepatische cholestase, opioïden)

Aanbevelingen

Stap 1: anamnese en lichamelijk onderzoek

Neem een anamnese af en verricht een lichamelijk onderzoek.
Leg de intensiteit van de jeuk vast met een numeric rating scale.

Stap 2: aanvullend onderzoek

Overweeg aanvullende diagnostiek, als behandeling mogelijk, door de patiënt gewenst en passend bij diens toestand is: in eerste instantie laboratoriumonderzoek en daarna evt. echo lever, onderzoek naar infecties, verwijzing naar MDL-arts, internist(-hematoloog/oncoloog), of neuroloog, of tijdelijk staken en herintroduceren van medicatie.

Stap 3: integrale zorg

Geef patiënt informatie over de jeuk, de mogelijke oorzaken en behandeling ervan, het belang van goede nachtrust en goede ventilatie, huidhygiëne en -verzorging en wat hij zelf aan de jeuk kan doen.
Overweeg ontspanningsoefeningen en afleiding, verwijzing naar dermatoloog of (bij oncologische wond) naar wondverpleegkundige.
Overweeg advies van een palliatief team of bespreking in een PaTz-groep.

Stap 4: behandeling van de oorzaak

Behandel, indien mogelijk, haalbaar en gewenst, de oorzaak of beïnvloedende factoren van de jeuk:
- Houd de huid goed vet.
- Bij jeuk door obstructie van de extrahepatische galwegen: overleg met de MDL-arts over endoscopische plaatsing van een stent. Alternatief is een percutane drainage of endoscopische (echografisch geleide) drainage.
- Bij paraneoplastische jeuk: behandel de onderliggende maligniteit met systemische therapie, indien mogelijk.
- Staak, indien mogelijk, (tijdelijk) medicatie, als deze de oorzaak is van de jeuk.
- Behandel onderliggende infecties.
- Behandel een ijzergebreksanemie.
- Behandel onderliggende endocrinologische aandoeningen (bijvoorbeeld hyperthyreoïdie, diabetes mellitus).

Stap 5:

Niet-medicamenteuze interventies

Adviseer om:
- niet vaker dan 1x per dag en niet te lang te wassen, baden en douchen;
- hierbij lauw water, ongeparfumeerde zeep of badolie als zeepvervanger en pH-neutrale producten te gebruiken;
- katoenen handschoenen voor de nacht te dragen om krabeffecten te beperken;
- overmatig zweten te vermijden door aangepaste kleding (luchtige/wijdzittende kleding van natuurlijke materialen, geen wol) en te zorgen voor goede ventilatie;
- verkoeling toe te passen door koude douches, koude omslagen of ijs (in een plastic zakje of als ‘coldpack').
Algemene maatregelen:
- Zorg voor een goede nachtrust (veel activiteiten overdag, zoveel mogelijk op dezelfde tijd naar bed gaan en opstaan);
- Overweeg om ontspanningsoefeningen en afleiding toe te passentoe te passen;
- Wees terughoudend met psychotherapeutische interventies (anders dan gericht op ontspanning en afleiding) en acupunctuur.
Specifieke behandelingen:
- Overweeg toepassing van UV-B-lichttherapie bij refractaire jeuk als gevolg van cholestase, polycythemia vera, maligne lymfomen en hiv. Beoordeel het effect na twee weken.

Lokale medicamenteuze behandeling

Houdt de huid zacht door het frequent gebruik van een indifferente crème: 5-10% ureum of 20% vaseline in cetomacrogolcrème of lanettecrème,of koelzalf (unguentum leniens).
Pas verkoeling van de huid toe door daarnaast gebruik te maken van 1-2% levomenthol in lanettecrème of carbomeerwatergel of van de combinatie van 1% lidocaïne en 1% levomenthol in carbomeerwatergel of van de combinatie van 1% lidocaïne en 1% levomenthol in carbomeerwatergel.
Overweeg, afhankelijk van de oorzaak, lokale toediening van corticosteroïden alleen als er sprake is van primaire huidafwijkingen als oorzaak van de jeuk.

Stap 6: systemische medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling bij ernstige jeuk (NRS >4), waarbij behandeling van de oorzaak niet mogelijk of niet effectief is en als niet-medicamenteuze behandeling niet zinvol of effectief is:

Het gebruik van antihistaminica wordt niet aanbevolen, behalve bij allergische reacties op medicatie.
Indien gekozen wordt voor systemische medicamenteuze behandeling van jeuk, start afhankelijk van de oorzaak en/of onderliggende ziekte, met:
- bij cholestatische jeuk:
  - 1e keuze: rifampicine: 1dd 300-600 mg p.o.; wees bedacht op eventuele interacties met andere medicatie;
  - 2e keuze: naltrexon (mits de patiënt geen opioïden gebruikt): startdosering 1dd 12,5 mg p.o., in stappen van 12,5 mg per dag op te hogen tot 1dd 50 mg p.o., eventueel verder op te hogen naar 3dd 25-50 mg; alternatief (om onthoudingsverschijnselen te voorkomen) titratie met naloxonoplaaddosis 0,2-0,4 mg/24 uur s.c.; na ophoging van de dosis tot 1 mg/24 uur kan overgestapt worden naar naltrexon 1dd 50 mg p.o., eventueel verder op te hogen naar 3dd 25-50 mg;
  - 3e keuze: colestyramine: startdosis 1dd 4 g p.o. ’s morgens voor of na het ontbijt, zo nodig op te hogen tot 4dd 4 g;
  - 4e keuze: sertraline 1dd 50-100 mg p.o.;
  - Indien geen effect van bovengenoemde middelen wordt ervaren: overweeg buprenorfine transdermaal 35 µg/uur, mirtazapine 15-30 mg p.o. a.n. of fenobarbital 1dd 3 mg/kg p.o.;
- bij hiv-gerelateerde jeuk: overweeg indometacine 3dd 25 mg p.o..
- bij medicamenteuze jeuk:
  - Geef bij allergische (huid)reacties op medicatie een antihistaminicum (naar keuze niet-sederend en/of sederend);
  - Behandel bij huidreacties bij chemotherapie, targeted therapy of immuuntherapie volgens lokaal protocol;
  - Over de behandeling van jeuk door spinale toediening van opioïden kan geen aanbeveling worden gedaan vanwege tegenstrijdige resultaten en ontbreken van onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase.
- bij neuropatische jeuk:
  - Hierover kan geen aanbeveling worden gedaan vanwege gebrek aan onderzoek en ervaring bij patiënten in de palliatieve fase.
- bij paraneoplastische jeuk:
  - Overweeg bij maligne lymfomen (vooral M. Hodgkin of cutaan T-cel lymfoom): prednison 1dd 40 mg p.o., in drie weken afbouwen en staken;
  - Overweeg bij polycythemia vera: acetylsalicylzuur 1dd 300 mg p.o. of paroxetine 1dd 10-20 mg p.o.;
  - Overweeg bij solide tumoren: paroxetine 1dd 10-20 mg p.o.;
  - Overweeg bij onvoldoende effect bij zowel hematologische maligniteiten als solide tumoren: aprepitant 1dd 125 mg p.o. op dag 1, gevolgd door 1dd 80 mg p.o.; mirtazapine 15-30 mg p.o. a.n.; of carbamazepine 2dd 200 mg p.o..