Diagnostiek

Uitgangsvragen

Bij patiënten in de palliatieve fase met jeuk:

• Hoe dient de anamnese te worden afgenomen?
• Wat is de rol van meetinstrumenten?
• Wat is de bijdrage van het lichamelijk onderzoek?
• Wat is de bijdrage van aanvullend onderzoek?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Neem bij hinderlijke jeuk een anamnese af. Daarbij kan gevraagd worden naar:
  • onderliggende ziekten en de behandeling daarvan (de hele medische voorgeschiedenis);
  • doorgemaakte of reeds bestaande huidziekte en familieanamnese van huidziekten;
  • t.a.v. de jeuk:
    • tijdsbeloop: duur van klachten (langer/korter dan zes weken), geleidelijk of plotseling ontstaan, tijdsbeloop (ernst van de jeuk wel/niet progressief), variatie over de dag (wel/geen nachtelijke jeuk), continu of intermitterend;
    • locatie: gegeneraliseerd/lokaal, waar de jeuk is begonnen;
    • ernst en gevolgen: gebruik een numerieke beoordelingsschaal (numeric rating scale, NRS; zie hieronder) voor de beoordeling van de ernst van de jeuk. Hoe slaapt de patiënt? Wat is de invloed op het psychisch welbevinden?;
    • factoren die de jeuk beïnvloeden:
      • verergerende factoren: o.a. droge lucht, zon, wijn, specerijen, kleurstoffen, stromend water, afkoeling van de huid, activiteiten en het effect van de seizoenen op de klachten;
      • huidverzorging (frequentie van wassen, gebruik van zeep (en waspoeder), zalven, crèmes, alcoholhoudende preparaten, desinfecterende middelen);
      • verbeterende factoren: o.a. geneesmiddelen, voedingssupplementen, enz.;
      • reeds ingestelde behandeling door patiënt/zorgverlener en het effect van deze behandeling op de jeuk.
    • omgeving: zijn er mensen in de omgeving met recent ontstane jeuk?
    • oorzaak:
      • de volledige medicatiegeschiedenis van de 12 maanden voorafgaand aan het ontstaan van jeuk;
      • aanwezigheid van polydipsie/polyurie (diabetes mellitus);
      • aanwezigheid van klachten passend bij hypo- of hyperthyreoïdie;
      • aanwezigheid van B-symptomen zoals koorts, nachtzweten en/of gewichtsverlies, passend bij een maligniteit;
      • gele huidskleur en sclerae, donkere verkleuring van de urine en/of ontkleurde ontlasting (cholestase); 
      • aanwezigheid van risico op het oplopen/reactivatie van onderliggende infectie (bijv. hepatitis B/C of hiv).
• Gebruik bij voorkeur een NRS voor het meten van jeuk, voor en na het starten van de behandeling.
• Verricht een volledig lichamelijk onderzoek om inzicht te krijgen in de mogelijke oorzaak van jeuk.
  Besteed daarbij aandacht aan:
  • onderzoek van de gehele huid en slijmvliezen op aanwezigheid van zichtbare afwijkingen;
  • aard van eventueel aanwezige huidafwijkingen (primair of secundair?);
  • kleur van de huid en sclerae;
  • aanwezigheid van vergrote lymfeklieren;
  • hepatomegalie/splenomegalie;
  • aspect van de schildklier en van de ogen;
  • bij verdenking op een neurologische oorzaak: neurologisch onderzoek.
• Doe aanvullende diagnostiek indien er sprake is van generaliseerde jeuk zonder huidafwijkingen, maar alleen indien dit gewenst is door de patiënt en invloed heeft op de keuze van behandeling.
  Begin met oriënterend bloedonderzoek (volledig bloedbeeld inclusief Hb met celindices (MCV, MCH, MCHC), leukocytendifferentiatie, glucose, creatinine, LDH, elektrolyten (inclusief calcium), leverproeven (gamma-GT, AF, ASAT, ALAT, LDH, bilirubine), ferritine, transferrine, glucose, TSH).
  Doe bij afwijkende bevindingen aanvullend onderzoek (aanvullende laboratoriumonderzoek, beeldvorming, beenmergonderzoek en/of (huid)biopt) of verwijs daarvoor naar internist(-hematoloog/oncoloog), MDL-arts, dermatoloog of neuroloog.

Inleiding

Jeuk is zoals pijn een subjectieve klacht. De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn een zeer belangrijk onderdeel van het onderzoek naar de oorzaak van jeuk [Weisshaar 2019113]. Op indicatie wordt aanvullend onderzoek verricht.

Literatuuronderzoek

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Anamnese

• Neem de tijd voor de anamnese.
• Vraag naar onderliggende ziekten en de behandeling daarvan (de hele medische voorgeschiedenis).
• Vraag naar doorgemaakte of reeds bestaande huidziekten en familieanamnese van huidziekten.
• Besteed aandacht aan:
  • tijdsbeloop: duur van klachten (langer/korter dan zes weken) [Ständer 2007], geleidelijk of plotseling ontstaan, tijdsbeloop (ernst van de jeuk wel/niet progressief), variatie over de dag (wel/geen nachtelijke jeuk), continu of intermitterend;
  • locatie: gegeneraliseerd/lokaal, waar de jeuk is begonnen;
  • ernst en gevolgen: gebruik een NRS (zie hieronder) voor de beoordeling van de ernst van de jeuk. Hoe slaapt de patiënt? Wat is de invloed op het psychisch welbevinden?;
  • factoren die de jeuk beïnvloeden:
    • verergerende factoren: o.a. droge lucht, zon, wijn, specerijen, kleurstoffen, stromend water, afkoeling van de huid, activiteiten en het effect van de seizoenen op de klachten;
    • huidverzorging (frequentie van wassen, gebruik van zeep (en waspoeder), zalven, crèmes, alcoholhoudende preparaten, desinfecterende middelen);
    • verbeterende factoren: o.a. geneesmiddelen, voedingssupplementen, enz.;
    • reeds ingestelde behandeling door patiënt/zorgverlener en het effect van deze behandeling op de jeuk.
  • omgeving: zijn er mensen in de omgeving met recent ontstane jeuk?
  • oorzaak:
    • de volledige medicatiegeschiedenis van de 12 maanden voorafgaand aan het ontstaan van jeuk;
    • aanwezigheid van polydipsie/polyurie (diabetes mellitus);
    • aanwezigheid van klachten passend bij hypo- of hyperthyreoïdie;
    • aanwezigheid van B-symptomen zoals koorts, nachtzweten en/of gewichtsverlies, passend bij een maligniteit;
    • gele huidskleur en sclerae, donkere verkleuring van de urine en/of ontkleurde ontlasting (cholestase);
    • aanwezigheid van risico op het oplopen/reactivatie van onderliggende infectie (bijv. hepatitis B/C of hiv).

Meetinstrumenten

Tot op heden is er geen internationale consensus over een gestandaardiseerde methode voor het meten van de ernst van jeuk. Op dit moment wordt geadviseerd de ernst van de jeuk te bepalen door gebruik te maken van een numerieke beoordelingsschaal (Numeric Rating Scale, NRS) [Phan 2012]. Er zijn geen andere gevalideerde en in het Nederlands beschikbare instrumenten voor het meten van jeuk in de palliatieve fase. Het wordt aanbevolen om de NRS-score te bepalen voor de start van de behandeling en erna om het effect van de behandeling te beoordelen [Millington 2018].

Lichamelijk onderzoek

Bij patiënten in de palliatieve fase is vaak sprake van gegeneraliseerde jeuk zonder huidafwijkingen (behalve krabeffecten), meestal op basis van interne of neurologische oorzaken. Medicamenteuze jeuk kan zowel met als zonder huidafwijkingen gepaard gaan [Polat 2008].

Voor het lichamelijk onderzoek is het belangrijk de volgende punten te beoordelen:

• onderzoek van de gehele huid en slijmvliezen op aanwezigheid van zichtbare afwijkingen (inclusief de hoofdhuid, nagels en anorectale regio) op:
  • distributie;
  • aspect: droge of nattende afwijkingen, infectie, verkleuring enz.;
• zijn eventueel aanwezige huidafwijkingen primair of secundair? Secundaire afwijkingen (krabeffecten) zijn vooral te zien daar waar de patiënt met zijn dominante hand in staat is om te krabben (delen van de rug, hals, hoofdhuid), primaire afwijkingen bevinden zich vaak ook op de onbereikbare plaatsen;
• veranderde kleur van de huid (o.a. geelzucht bij cholestase, bleekheid bij anemie en grauwe kleur bij chronische nierinsufficiëntie) en sclerae (geelzucht);
• aanwezigheid van vergrote lymfeklieren;
• hepatomegalie/splenomegalie;
• beoordelen van het aspect van de schildklier (vergroot/nodules), aspect van de ogen (oftalmopathie bij M. Graves);
• bij verdenking op een neurologische oorzaak: neurologisch onderzoek.

Aanvullend onderzoek

Indien er sprake is van gegeneraliseerde jeuk zonder huidafwijkingen (behalve krabeffecten) dan is het advies aanvullend onderzoek te verrichten, indien dit gewenst is door de patiënt en de keuze voor de behandeling beïnvloedt. Daarbij dienen de prognose en performance status van de patiënt in de overweging meegenomen te worden.

De volgende stappen kunnen overwogen worden [in beperkte vorm overgenomen van Weisshaar 2019, Millington 2018, Szepietowski 2018]:

• In eerste instantie wordt er oriënterend onderzoek verricht:
  • bloedonderzoek (volledig bloedbeeld inclusief Hb met celindices (MCV, MCH, MCHC), leukocytendifferentiatie, glucose, creatinine, LDH, elektrolyten (inclusief calcium), leverproeven (gamma-GT, AF, ASAT, ALAT, LDH, bilirubine), ferritine, transferrine, glucose, TSH).
• Op basis van de bevindingen van de anamnese, lichamelijk onderzoek en het oriënterend laboratoriumonderzoek kunnen op indicatie de volgende stappen worden genomen:
  • cholestate: echo lever. Verwijzing naar internist/MDL-arts voor verdere diagnostiek en eventueel behandeling;
  • verdenking op infectie: hiv-serologie, hepatitisserologie, diagnostiek worminfecties;
  • verdenking op maligniteit: verwijzing naar internist-oncoloog/hematoloog voor verdere diagnostiek (beeldvorming, (huid)biopt, beenmergonderzoek);
  • neurologische jeuk: verwijzing naar neuroloog voor verdere diagnostiek (biopt, beeldvorming, liquoronderzoek);
  • medicamenteuze jeuk: tijdelijk staken en eventueel opnieuw introduceren van de medicatie.