Lokale medicamenteuze symptomatische behandeling

Uitgangsvraag

Hoe kan jeuk lokaal medicamenteus worden behandeld bij patiënten in de palliatieve fase (primaire dermatologische aandoeningen en nierfalen uitgezonderd)?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Bij jeuk bij patiënten in de palliatieve fase:

• Houd de huid zacht door het frequent gebruik van een indifferente crème: 5-10% ureum of 20% vaseline in cetomacrogolcrème of lanettecrème, of koelzalf (unguentum leniens).
• Pas verkoeling van de huid toe door daarnaast gebruik te maken van 1-2% levomenthol in lanettecrème of carbomeerwatergel of van de combinatie van 1% lidocaïne en 1% levomenthol in carbomeerwatergel.
• Overweeg, afhankelijk van de oorzaak, lokale toediening van corticosteroïden alleen als er sprake is van primaire huidafwijkingen als oorzaak van de jeuk. 
• Over het lokale gebruik van pramocaïne, polidocanol, mentholpoeder, natuurlijke producten (bijv. appelciderazijn, tea tree olie, kokosolie, citroensap, bessen, mint, tijm, aloë vera, bijenwas, glycerine, havermout, melk, honing), calcineurineremmers (bijv. tacrolimus of primacrolimus), calaminelotion, capsaicinecrème of crotamitoncrème kan geen aanbeveling worden gedaan vanwege gebrek aan onderzoek en ervaring bij patiënten in de palliatieve fase.

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden is een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd. De onderzoeksvraag die hiervoor is opgesteld is PICO-gestructureerd en luidt:

Wat is het effect van lokale medicamenteuze behandeling op jeuk bij patiënten in de palliatieve fase?

De volledige zoekactie, in- en exclusiecriteria en de exclusietabel zijn beschreven in bijlage 'Zoekverantwoording'.

Literatuurbespreking

De literatuurzoektocht identificeerde één relevante systematische review:

• In een Cochrane-review zochten Andrade et al. naar (quasi-)gerandomiseerde studies die de effectiviteit beoordeelden van interventies voor de behandeling van chronische jeuk van onbekende oorsprong [Andrade 2020]. Ze vonden geen enkele gerandomiseerde studie die de effectiviteit van lokale medicamenteuze behandeling evalueerde.

Aanvullend werd nog één gecontroleerde studie gevonden:

• Ibrahim et al. vergeleken cutaan kruidnagelolie (10% in vaseline) met een placebo (vaseline) bij 50 patiënten met chronische jeuk ten gevolge van een leveraandoening, nieraandoening of diabetes [Ibrahim 2017]. De 10% kruidnagelolie in vaseline werd gesmeerd op de jeukplekken, en dit tweemaal per dag gedurende twee weken.

De evidence tabellen zijn weergegeven in bijlage 'Zoekverantwoording'.

Kwaliteit van het bewijs

De Cochrane review is van zeer goede kwaliteit [Andrade 2020]. Het reviewproces gebeurde door onafhankelijke onderzoekers, er werden geen restricties toegepast.

De placebo-gecontroleerde studie heeft een hoog risico op bias door afwezigheid van randomisatie en wellicht ook blindering [Ibrahim 2017].

Effect op jeuk

Ibrahim et al. [2017] evalueerden het effect van cutaan kruidnagelolie op jeuk via de 5-D jeukschaal. De 5-D jeukschaal bestaat uit vijf parameters: duur, graad, richting, handicap (slaap, vrije tijd/sociale activiteiten, huishoudelijk werk/boodschappen, werk/school), en de verdeling van de jeuk, met punten variërend van één tot vijf. Cutaan kruidnagelolie (10% in vaseline) deed de totale 5-D score significant dalen in vergelijking met placebo (vaseline) (gemiddelde daling in totale score na twee weken behandeling: -9,84 vs. -1,56; p < 0,05).

De GRADE profielen zijn weergegeven in bijlage 'Evidence tabellen en GRADE profielen'.

Effect op overige uitkomsten

Geen enkele vergelijkende studie rapporteerde het effect van lokale medicamenteuze behandeling op kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, nevenwerkingen of depressie bij patiënten in de palliatieve fase met jeuk.

Indifferente crèmes worden veelvuldig ingezet om huid en slijmvliezen zacht te houden bij jeuk op basis van alle mogelijke dermatologische en non-dermatologische oorzaken. Een soepele huid is minder vatbaar voor jeukprikkels. Ingrediënten van indifferente crèmes zijn soms vergelijkbaar met de natuurlijke eigenschappen van het stratum corneum (hoornlaag, buitenste laag opperhuid) zoals vetten, ureum, melkzuur en aminozuren. Het beoogde effect van het gebruik van indifferente crèmes is het bevorderen van vochtretentie en van de barrièrefunctie van een gezonde epidermis. Lokaal toegediend ureum heeft een jeukverminderend effect bij diverse oorzaken van jeuk [Pan 2013, Swanbeck 1970]. Qua sterkte wordt er gebruik gemaakt van concentraties ureum tussen 5% en 10%. Hogere concentraties hebben in toenemende mate keratolytische eigenschappen, waardoor gemakkelijk irritatie kan optreden. Ook 20% vaseline kan worden toegepast in indifferente crèmes. Als basis voor deze indifferente crèmes wordt gebruik gemaakt van cetomacrogolcrème en lanettecrème.

Koelzalf (unguentum leniens) wordt ook vaak als indifferente crème ingezet.

Het onderdrukken van jeuk door een gevoel van koeling op te wekken kan ook worden bereikt met lokale middelen zoals 1-2% levomenthol in lanettecrème of carbomeerwatergel.

Lokaalanesthetica zoals lidocaïne 5%, pramocaïne 1% en polidocanol 3% verhinderen de perifere neurale transmissie via de sensorische zenuwbanen welke betrokken zijn bij het optreden van jeuk. De combinatie van 1% lidocaïne en 1% levomenthol in carbomeerwatergel geeft een gevoel van koude, gevolgd door een jeukstillend effect [Patel 2010, Sarina 2011].

Mentholpoeder heeft eveneens een jeukstillende werking, deze kan echter bij een (door krabben) beschadigde huid hinderlijke huidgranulomen veroorzaken.

Het systematisch literatuuronderzoek leverde een studie op die liet zien dat lokale toediening van 10% kruidnagelolie in vaseline effectief is bij jeuk door niet-dermatologische aandoeningen [Ibrahim 2017]. Dit preparaat is in Nederland echter niet leverbaar.

Er bestaan verder talloze natuurlijke topicale producten waar jeukstillende eigenschappen aan zijn toegedicht. Voorbeelden hiervan zijn appelciderazijn, tea tree olie, kokosolie, citroensap, bessen, mint, tijm, aloë vera, bijenwas, glycerine, havermout, melk, honing. Er is onvoldoende onderbouwing om het gebruik van deze middelen aan te raden.

Een aantal placebo-gecontroleerde studies laat zien dat lokaal toegediend doxepine effectief is bij de behandeling van chronische jeuk door onbekende oorzaak [Eschler 2010]. Het middel is echter niet geregistreerd in Nederland en daarom niet verkrijgbaar.

Lokale corticosteroïden hebben een anti-inflammatoir effect, waardoor ze secundair ook jeukstillend werken. Doordat het werkingsmechanisme van corticosteroïden aangrijpt op bij jeuk aanwezige inflammatie is lokale therapie hiermee zinvol indien er sprake is van een vorm van inflammatoire huidziekte; bij pruritus zonder aanwezigheid van huidafwijkingen worden lokale corticosteroïden niet aanbevolen [Hercogová 2005, Weisshaar 2019].

Het anti-inflammatoire werkingsmechanisme van de lokale calcineurineremmers tacrolimus en pimecrolimus maakt dat deze middelen, net zoals de lokale corticosteroïden, vooral effectief zijn bij jeuk door actieve inflammatie van de huid, zoals het geval is bij een onderliggende inflammatoire dermatologische aandoening [Leslie 2015]. Bij jeuk zonder primaire dermatologische aandoening wordt het gebruik van deze middelen niet aanbevolen [Weisshaar 2019].

Lokale toediening van andere middelen voor gegeneraliseerde jeuk (calaminelotion, capsaicinecrème, crotamitoncrème) wordt eveneens niet aanbevolen [Millington 2018, Weisshaar 2019].