Leidraad proactieve zorgplanning (advance care planning)

1. Proactieve zorgplanning: een proces van stappen

De Leidraad proactieve zorgplanning biedt een overzicht van stappen die in het proces van proactieve zorgplanning doorlopen worden. Hieronder worden de stappen uitgelicht en zijn ze voorzien met links naar eerder ontwikkelde algemene èn COVID-19-specifieke leidraden voor het identificeren van mensen met een kwetsbare gezondheid en voor het aangaan van gesprekken over persoonlijke doelen, voorkeuren en beperkingen, en de medische haalbaarheid ervan. Hierbij kan gebruikt gemaakt worden van een nieuw ontwikkeld digitaal invulbaar format voor het uniform vastleggen en herkenbaar overdragen van vastgestelde behandelwensen en –grenzen.

2. Mogelijke aanleidingen voor het (opnieuw) doorlopen van het proactieve zorgplanningproces

Op initiatief van de patiënt/(wettelijk) vertegenwoordiger als deze:​

• vragen of wensen heeft over de zorg bij toekomstige gezondheidsproblemen of rond het levenseinde;
• melding maakt van een wils- of euthanasieverklaring;
• vragen heeft over (de succeskans van) behandeling bij COVID-19.

Bij kwetsbare mensen op initiatief van de arts of de centrale zorgverlener wanneer een van de betrokken zorgverleners bijvoorbeeld signaleert dat:

• er een sterke verandering optreedt in de gezondheidssituatie van de patiënt;
• iemand als kwetsbaar wordt geïdentificeerd, bijvoorbeeld via screening;
• er een reële kans bestaat dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden;
• een patiënt verhuist naar of wordt opgenomen in een woon/zorginstelling, aanleunwoning of ziekenhuis;
• of wanneer één of meer van onderstaande punten gelden:
  • ​een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte;
  • ​70+ met co-morbiditeit én een sterk afnemende vitaliteit of veerkracht;
  • ​een verhoogd risico op een hart- of ademhalingsstilstand;
  • ​(toename van) ernstige cognitieve beperkingen;
  • ​een verhoogd risico op ernstige en blijvende invaliditeit na intensieve behandeling (o.a. COVID-19).

3. Stappen in het proces van proactieve zorgplanning

• Stap 1: Identificatie van kwetsbare patiënten
• Stap 2: Gesprekken met (kwetsbare) patiënten over proactieve zorgplanning
• Stap 3: Vastleggen van behandelwensen en -grenzen in uniform format voor proactieve zorgplanning
• Stap 4: Aanleiding om proactieve zorgplanning bij te stellen

4. Proactieve zorgplanning urgent door COVID-19

Tijdens de COVID-19-pandemie wordt het belang van proactieve zorgplanning en de goede vindbaarheid en overdracht van vastgelegde behandelwensen en –grenzen eens te meer duidelijk. Bij een ernstig beloop kan langdurige en intensieve zorg aangewezen zijn, waarbij zorgverleners - vaak met spoed - willen weten of de patiënt zo'n zorgtraject in zijn of haar situatie wel wil, bijvoorbeeld bij toegenomen risico’s in verband met een kwetsbare gezondheid. Ook kunnen artsen die de patiënt goed kennen aangeven dat bepaalde behandelingen voor de specifieke situatie van een patiënt medisch niet langer zinvol worden geacht.

5. Richtlijn proactieve zorgplanning

Op dit moment wordt er gewerkt aan de richtlijn proactieve zorgplanning. Deze zal naar verwachting eind 2022 beschikbaar zijn. De werkgroep zal bestaan uit vertegenwoordigers van NHG, Verenso, V&VN, NVAVG, Patiëntenfederatie Nederland, NIV en NVKG. De voorzitter komt vanuit NHG.

Download

• Leidraad proactieve zorgplanning (ACP)
• Uniform format voor het vastleggen van proactieve zorgplanning - Digitaal invulbare versie
• Uniform format voor het vastleggen van proactieve zorgplanning - Printbare versie 

Meer informatie

Bekijk de themapagina over proactieve zorgplanning.