Achtergrond

De richtlijn is een update van de richtlijn Hoesten in de palliatieve fase uit 2010. Met deze herziene richtlijn wordt beoogd meer bekendheid te genereren en duidelijk aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling te beschrijven. 

De zorg rondom (chronisch) hoesten bij volwassenen in de palliatieve fase wordt in de volgende twee submodules beschreven: Diagnostiek en Beleid. Palliatieve zorg bij COPD valt buiten deze module, zie hiervoor de richtlijn Palliatieve zorg bij COPD, module Hoesten. 

Deze richtlijn, bestaande uit 2 modules, is bestemd voor alle zorgverleners die behoefte hebben aan informatie over hoesten in de palliatieve fase. De inhoud van de richtlijnmodule is ook relevant voor zorgverleners in het maatschappelijke en sociale domein en vrijwilligers en hun coördinatoren die werkzaam zijn in de palliatieve fase.

Deze richtlijn is toegespitst op de volwassen patiënt, voor kinderen is er een eigen richtlijn: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/palliatieve-zorg-voor-kinderen/hoesten.

Voor patiënten zijn afgeleide producten gemaakt die te vinden zijn op https://overpalliatievezorg.nl/lichamelijke-en-psychische-klachten/hoesten.

De palliatieve fase wordt gemarkeerd, omdat de focus van aandacht is verschoven naar kwaliteit van leven en sterven. Afhankelijk van het ziekteproces kan de palliatieve fase een korte, maar ook een jarenlange periode betreffen. Voor nadere toelichting verwijzen we naar de definitie van de palliatieve fase in het Kwaliteitskader Palliatieve zorg van stichting PZNL [Kwaliteitskader Palliatieve zorg 2025].
Effectieve communicatie vormt, samen met gezamenlijke besluitvorming en proactieve zorgplanning, de basis voor zorgverlening, waarbij de patiënten en naasten centraal staan.

De multidisciplinaire richtlijn Hoesten in de palliatieve fase is een symptoomgebonden richtlijn. De richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, voorlichting en behandeling van hoesten bij patiënten in de palliatieve fase en de gevolgen daarvan. De focus van de zorg is de mens met hoesten en niet het symptoom op zichzelf. Dat impliceert het volgende voor de zorg.

De zorgverlener heeft aandacht voor alle dimensies: niet alleen de lichamelijke dimensie (hoesten en de daardoor veroorzaakte klachten), maar ook de psychische, sociale en spirituele/existentiële dimensies. Persisterend hoesten kan bijvoorbeeld leiden tot angst rondom het eten (verslikken), vermijden van sociale activiteiten zoals samen naar bioscoop of theater gaan. Het hebben van een levensbedreigende ziekte met een beperkt levensperspectief heeft grote gevolgen op al deze gebieden. Zie hiervoor het ‘Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland’ en ‘Algemene principes van palliatieve zorg’. 
Palliatieve zorg wordt in principe interdisciplinair en transmuraal geleverd. Zorgverleners en vrijwilligers vormen een persoonlijk en dynamisch team in nauwe samenwerking met de patiënt en diens naasten. Waar nodig laten generalistische zorgverleners zich adviseren of ondersteunen door in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners. De zorg wordt geleverd op basis van best beschikbare bewijsvoering (evidence-based). Bij gebrek aan bewijs wordt de zorg geleverd op basis van consensus (experience-based). 
De zorgverlener heeft niet alleen aandacht voor de patiënt, maar ook voor de naasten. De definitie van palliatieve zorg in het kwaliteitskader geeft expliciet aan dat de zorg zich ook uitstrekt tot de naasten. Zie hiervoor ook het Kwaliteitskader, domein 5 (sociale dimensie) en de themapagina 'Mantelzorgondersteuning in de palliatieve fase' op Palliaweb.

Hoesten is een complex, fysiologisch mechanisme dat de luchtwegen moet beschermen tegen lichaamsvreemd materiaal en te veel slijm. Veel hoesten wordt als pathologisch beschouwd. Een hoest kan droog zijn of gepaard gaan met opgeven van slijm (productieve hoest). Hoesten kan leiden tot braken, uitputting, ribfracturen of ribcontusie, slapeloosheid, soms flauwvallen (syncope) en dyspneu doen toenemen en (zie richtlijn Dyspneu - Richtlijnen Palliatieve zorg).

Hoesten kan ook een belangrijk symptoom van dysfagie zijn.

Mogelijke maligne en niet maligne oorzaken van hoesten in de palliatieve fase zijn beschreven in tabel 1. Mogelijke oorzaken van hoesten in de palliatieve fase. Daarnaast zijn enkele overige oorzaken, zoals astma, gastro-oesofageale reflux (GORZ) en een ontsteking van de neus en de neusbijholten benoemd, hoewel dit niet in detail beschreven zal worden in deze module. 

Tabel 1. Mogelijke oorzaken van hoesten in de palliatieve fase

Hoesten door dysfagie

Hoesten is een van de kernsymptomen van dysfagie, andere tekenen zijn onder andere verslikken en kokhalzen.
Dysfagie is een verzamelnaam voor slikklachten of slikproblemen. Dysfagie is een gevolg van een ziekte of aandoening of de behandeling daarvan [Logemann, 1994]. De oorzaak van dysfagie ligt vaak in problemen met de aansturing van de spieren. De spieren worden zwakker, waardoor kauwen en slikken moeilijker wordt. Dysfagie kan het gevolg zijn van een hele reeks van aandoeningen (zie richtlijn Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase - Richtlijnen Palliatieve zorg).
Grofweg kunnen onderstaande patiëntengroepen worden onderscheiden: 

• patiënten met dysfagie ten gevolge van hoofd-hals oncologische aandoeningen en/of na behandeling hiervan [Logemann, 1997; Cichero, 2006]. De incidentie van dysfagie varieert tussen 30 tot 64% in deze groep [Francis, 2010];
• patiënten met dysfagie ten gevolge van een neuromusculaire, neurodegeneratieve of andere neurologische aandoening;
• patiënten met dysfagie op hogere leeftijd, de zogenaamde kwetsbare geriatrische populatie (presbyfagie) [Lin, 2002; Kawashima, 2004; Serra- Prat, 2011].

Uit een inventarisatie van knelpunten vanuit het patiëntenperspectief die voorkomen bij dysfagie blijkt dat symptomen door patiënt en hulpverleners niet of laat herkend worden. Hoesten is een van de kernsymptomen van dysfagie.

Hoesten komt voor bij 28% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase en bij 47-86% van de patiënten met longkanker [Nederlands Huisartsen Genootschap, 2010]. Bij terminale COPD, longfibrose of longkanker treedt hoesten op bij 59-70% van de patiënten [richtlijn COPD, 2021; Paice, 2020; Lee, 2020; Perelas 2020] en bij terminaal hartfalen 50% [Nederlands Huisartsen Genootschap, 2010].

Geschat wordt dat ongeveer 6 procent van de bevolking lijdt aan dysfagie. Bij ouderen lijdt circa 23 procent aan dysfagie. Dit stijgt tot boven de 50 procent bij ernstige aandoeningen zoals keelkanker of een beroerte. Dysfagie vormt een belangrijke risicofactor voor problemen als ondervoeding, uitdroging, longontsteking en overlijden [richtlijn Orofaryngeale dysfagie; Wilkinson, 2021].