Beleid

De eerste stap in de behandeling van hoest in de palliatieve fase, is het achterhalen of er behandelbare oorzaken zijn. Deze dienen dan volgens vigerend protocol behandeld te worden. Zie tabel 1. Oorzakelijke behandeling bij volwassenen met hoest in de palliatieve fase voor een overzicht.

Tabel 1. Oorzakelijke behandeling bij volwassenen met hoest in de palliatieve fase

Gastro-oesofegeale refluxziekte (GORZ)

Protonpompremmers werken enkel bij GORZ-symptomen veroorzaakt door zuur geïnduceerde oesofagitis. Metoclopramide (gecontra-indiceerd bij Parkinsonpatiënten) en domperidon zijn prokinetica die de motiliteit of lage slokdarm sfincterdruk bevorderen, maar een onvoorspelbare therapierespons hebben [Jiang, 2003; Johnson, 1971; Poe, 2003; Xu, 2013]. Baclofen is een centraal werkend spasmolyticum, die mogelijk effect op hoesten kan hebben.

In een studie waarbij 49.076 patiënten met een chronische hoest een vragenlijst hebben ingevuld, bleken de meeste patiënten matig tot weinig tevreden over het effect van deze bovengenoemde behandelingen, maar zeer tevreden met de inspanningen van de behandelaar tot het zoeken naar een effectieve behandeling [Khan, 2024]. De resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar patiënten in de palliatieve fase, zolang de behandelingen in lijn zijn met eerder geformuleerde doelen in proactieve zorgplanning.

Verneveling van fysiologisch zout of verneveling van koude stoom kan helpen bij het ophoesten van taai secreet. Bij voorkeur wordt hiervoor een ultrasoon apparaat gebruikt dat demiwater zonder verhitting in aerosol brengt. Over luchtbevochtigers is geen wetenschappelijk bewijs gevonden. Luchtbevochtigers worden daarom niet standaard aangeraden maar kunnen wel ingezet worden bij droge hoest of bij situaties waarbij deze behandeling risicofactoren zoals zuurstoftoediening of chemotherapie droge hoest kunnen verergeren. 

Complementaire behandelingen zoals honing, klimopblad, tijm/althea, eucalyptusolie/kamfer/levomenthol is gebaseerd op beperkt wetenschappelijk bewijs, meestal gestoeld op postinfectieuze setting of bij kinderen [Eskandarpour, 2024; Pecoraro, 2024; Seifert, 2023].

De meeste adviezen die hier beschreven worden zullen met name voor patiënten met dysfagie gelden. De behandelend zorgverlener dient de volgende algemene adviezen te geven:  

• Houdingsadvies.
• Hoofdhoudingsadvies.
• Kunstgebit dragen en vastzetten, indien mogelijk.
• Goed kauwen (20-30 keer per hap).
• Hap voor hap/ slok voor slok.
• Niet te grote happen.
• Kruimeligheid en plakkerigheid verminderen.
• Consistentie aanpassen (volgens IDDSI-methodiek, doseringsmethodiek voor het bepalen van verschillende consistenties van verdikte vloeistoffen en gepureerde gerechten), op advies of naar inzicht.
• Verdikkingsmiddel toepassen.
• Krachtig slikken.
• Controleer of de mond leeg is.
• Niet eten en praten tegelijk. Stel geen vragen tijdens de maaltijd.
• Eten laten zakken.

Verwijs naar logopedist bij één of meer van de volgende signalen tijdens en rondom het eet- of drinkmoment: 

• Kokhalzen, hoesten en/of verslikken.
• Zichtbaar moeite om te kauwen en/of het eten of drinken weg te slikken.
• Ademhalingsproblemen.
• Stem en/of ademhaling klinkt anders.
• Plotseling weigeren/afweren van (verder) eten of drinken.

Overweeg een deskundig zorgverlener in te schakelen bij één of meer van de volgende signalen tijdens en rondom het eet- of drinkmoment: 

• Risicovol eetgedrag (zoals proppen of gieten).
• Tekenen die kunnen duiden op moeite hebben met slikken, zoals: bewegen van hoofd en nek, vergrote pupillen, verandering van mimiek.
• Inname van eenzijdige consistenties (één soort eten of drinken nuttigen).
• Regelmatig keelschrapen.
• Maaltijdduur wijkt af van de rest van de tafelgenoten.
• Gedragsproblemen voor, tijdens en/of na het eten of drinken.
• Vermoeidheid tijdens en/of na eten of drinken.
• Terugkerende longontstekingen.

Bij hoesten door dysfagie is verwijzing naar een gespecialiseerd logopedist (i.c. gespecialiseerd in de behandeling van slikken of hoesten) zinvol. Die kan adviseren over de houding en welke consistenties van eten en drinken minder slikproblemen geven en daarmee kan het hoesten verminderen. Zie ook richtlijn orofaryngeale dysfagie.

Ook bij patiënten zonder dysfagie kan verwezen worden naar een logopedist voor hoestlogopedie (zie module Hoestlogopedie bij chronische hoest). Deze verwijzing kan naast overige behandelwijzen bij patiënten met een levensverwachting van minstens 3 maanden worden ingezet. Door onder andere scholing, controle- en afleidingstechnieken, stemhygiëne en psycho-educatie wordt geleerd om hoesttrigger te herkennen, hoest te onderdrukken of controleren, irritatie van de larynx te verminderen en stemgebruik te optimaliseren.

Daarnaast kan de fysiotherapeut een belangrijke rol spelen. Bij productieve hoest kunnen houdingsdrainage; ‘huffen' (hoesttechniek om krachtig uit te ademen bij geopende glottis om secreet op te hoesten met veel minder pijn); en hulp bij het hoesten met thoraxcompressie tijdens uitademen. Houdingsadviezen kunnen helpen hoesten meer effectief te maken door te zitten of staan t.o.v. liggen. Refluxklachten kunnen worden verminderd door overeind te zitten of in anti-Trendelenburgpositie te liggen. Bij ribfracturen, ontstaan door hoesten kan een brede, strak aangelegde kleefpleister van wervelkolom naar sternum verlichting geven.

Ondersteuning

Het behandelen van hoest in de palliatieve fase kan verschillende implicaties hebben voor patiënt en diens naasten, die vaak een centrale rol spelen bij het bieden van dagelijkse zorg en het waarborgen van het comfort van de patiënt. Deze rol kan fysiek en emotioneel veeleisend zijn, met name in thuissituatie waar patiënt en diens naasten direct verantwoordelijk zijn voor het behandelen van symptomen zoals aanhoudende hoest [Sánchez-Cárdenas, 2023]. De fysieke eisen omvatten continue bewaking en het toedienen van behandelingen, wat kan bijdragen aan vermoeidheid en stress, met name wanneer de hoest ernstig is of het algehele welzijn van de patiënt verstoort [Sabrouty, 2024]. 

Het ondersteunen van patiënt en diens naasten bij het omgaan met deze uitdagingen is belangrijk. De patiënt en diens naasten hebben baat bij passende educatie en voortdurende ondersteuning van zorgverleners, waaronder het begrijpen van de onderliggende oorzaken van de hoest, het effectief toedienen van medicijnen en het gebruiken van niet-medicamenteuze strategieën zoals positionering en omgevingsaanpassingen. Regelmatige communicatie tussen de patiënt, diens naasten en zorgverleners is belangrijk om nieuwe zorgen aan te pakken en noodzakelijke aanpassingen aan zorgplannen door te voeren [Sabrouty, 2024]. 

Het welzijn van naasten is nauw verbonden met de kwaliteit van leven van de patiënt. Wanneer naasten zich gesteund en competent voelen in het omgaan met symptomen zoals hoesten, kan dit het comfort en het algehele welzijn van de patiënt verbeteren [Paice, 2020]. Omgekeerd kan onvoldoende ondersteuning leiden tot burn-out van de naasten, wat mogelijk de kwaliteit van de geleverde zorg beïnvloedt [Sánchez-Cárdenas, 2023]. Het erkennen en aanpakken van de behoeften van naasten als onderdeel van een holistische palliatieve zorgbenadering is belangrijk om zowel het welzijn van de verzorger als de kwaliteit van de patiëntenzorg te behouden. Toegang tot respijtzorg, geestelijke gezondheidszorg en hulp van sociale partijen kunnen verzorgers helpen hun verantwoordelijkheden effectiever te beheren en medelevende zorg te blijven bieden [Sánchez-Cárdenas, 2023; Sabrouty, 2024]. 

Bij hoesten door dysfagie dienen geen hoestonderdrukkende medicamenten te worden voorgeschreven omdat de hoest een fysiologische en goede reactie is op het aspireren. Tabel 2. Opsomming van medicatie geeft een opsomming van medicijnen die kunnen worden voorgeschreven bij hoest in de palliatieve fase. Omdat het hier gaat om patiënten in de palliatieve fase, zal sommige medicatie off-label worden gebruikt. Hierdoor kunnen adviezen afwijken van andere richtlijnen, zoals de richtlijn Chronische hoest bij volwassenen. Specifiek gebruik van morfine, antihistaminica en pregabaline zijn aan te raden, met inachtneming van de voorgeschreven proeftijd. Staak het gebruik van de medicatie indien dit niet leidt tot een gewenst effect en/of ook niet bijdraagt aan comfort en levenskwaliteit van de patiënt.  Over-the-counter medicatie zoals dextromethorfan en noscapine hebben zeer wisselende effecten en weinig tot geen relevante wetenschappelijke onderbouwing [gepubliceerd na 2010]. Op individuele basis kan dit met de eigen behandelaar besproken worden.

Tabel 2. Opsomming van medicatie dat nu op voorschrift wordt uitgegeven bij chronische hoest in palliatieve fase, al dan niet evidence-based