Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling van patiënten met hartfalen heeft als doel om klachten (vooral dyspnoe, vermoeidheid en oedemen) te voorkomen of te verminderen en de overleving te verlengen. In de laatste levensfase (hier arbitrair gedefinieerd als de laatste drie maanden voor het overlijden) richt medicamenteuze behandeling zich hoofdzakelijk of uitsluitend op verlichting van klachten. Het is moeilijk om de laatste drie maanden in te schatten bij hartfalen. Hartfalen is een grillige aandoening waar schijnbare stabilisatie opeens kan veranderen in een plotse snelle achteruitgang gevolgd door het overlijden. Er zijn patiënten waarbij het levenseinde duidelijk in zicht is waar controle van o.a. gewicht, bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten niet meer hoeft of tot een minimum wordt beperkt. Voor deze groep is het overstappen op morfine en eventueel sedatie ter verlichting van klachten een goede overweging. Er zijn ook patiënten waarbij het lijden hoog is, de levensverwachting waarschijnlijk sterk beperkt maar het levenseinde niet duidelijk in zicht of gewenst is. Voor deze patiënten adviseert de werkgroep nauwkeurige titratie van medicatie op geleide van hartfalensymptomen, bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten daar het palliatie geeft. Zorgvuldige herhaaldelijke afwegingen zijn van belang tussen enerzijds doorgaan met de medicatie en controles vanwege het effect op symptoomreductie bij hartfalen en anderzijds verlagen of staken van de medicatie en controles in de laatste maanden voor het overlijden [Ghashghaei 2016, Cruz-Jentoft 2012]. Bij het staken van de medicatie is er een kans op versneld overlijden en het staken dient vooraf besproken te worden met patiënt en mantelzorger. Denk bijvoorbeeld aan de kans op reflextachycardie, angina pectoris of kamerritmestoornissen bij het staken van bètablokker. In het gesprek kan de arts uitleggen dat in de palliatieve/terminale fase men meer symptoombestrijding toepast in plaats van therapeutische interventies. Soms treedt er een tijdelijk schijnbaar herstel op na het staken van de medicatie dat niet duidelijk gerelateerd is aan het staken van de medicatie maar aan de grilligheid van de laatste levensfase bij hartfalen.

In de laatste periode wordt de behandeling bemoeilijkt door het vaker optreden van hypotensie en nierfunctiestoornissen. Patiënten komen minder vaak of niet meer naar het ziekenhuis en de monitoring van bijwerkingen, o.a. door middel van regelmatig laboratoriumonderzoek, is in deze situatie minder goed haalbaar en/of gewenst. Anderzijds lijkt medicamenteuze behandeling het beste middel om klachten zo lang mogelijk te verlichten. Dit roept vragen op in hoeverre hartfalenmedicatie kan en moet worden gecontinueerd in de laatste maanden voor het overlijden.