Proactieve zorgplanning in de eerste lijn met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten

Wat houdt het in?

Wanneer zorgverleners tijdig in gesprek gaan over toekomstige voorkeuren voor zorg en ondersteuning van oudere patiënten, kunnen ze naar deze kennis handelen. Proactieve zorgplanning helpt om wensen, waarden en behoeften in kaart te brengen en af te stemmen. Het is belangrijk om ook naasten in dit proces mee te nemen.

Deze interventie is bedoeld voor zorgverleners in de eerste lijn die proactieve zorgplanning (pzp) willen implementeren. De interventie bestaat uit zowel uit een training als ook een aantal materialen die behulpzaam zijn bij de implementatie van proactieve zorgplanning.

Binnen de zorgorganisatie wordt een projectleider/kartrekker aangewezen. Deze organiseert de training en onderneemt acties om de implementatie en duurzame borging te ondersteunen.

Training

De projectleider/kartrekker organiseert aan de hand van de docentenhandleiding en bijhorende PowerPointpresentatie een training voor de zorgverleners die de pzp- gesprekken gaan voeren (bv huisarts, POH, wijkverpleegkundige). In de training wordt aandacht gegeven aan twee belangrijke aspecten. Ten eerste wordt er getraind in gespreksvoering door te oefenen met pzp-gesprekken. Daarnaast is er aandacht voor de implementatie. Hoe organiseer je pzp-gesprekken in je praktijk en hoe zet je samenwerking op hierin? De tijdsinvestering voor de training is 2 x 3 uur.  

Materialen

• Implementatiehandreiking (format PZNL) 
• Handreiking ‘Vroegtijdig spreken over behandelwensen (proactieve zorgplanning) in de eerste lijn’, bestaande uit werkbeschrijvingen, hulpmiddelen, toelichting en achtergronden. 
• Draaiboek pzp in de eerste lijn 
• Presentatie bijeenkomst 1 pzp in de eerste lijn 
• Presentatie bijeenkomst 2 pzp in de eerste lijn 
• Behandelwensenformulier 
• Brief voor patiënten 
• Voorbereidende vragen voor patiënten 
• Poster voor de wachtkamer, versie 1 en versie 2 
• Factsheet ‘ACP en Diversiteit’ (auteurs: M. Torensma & J.L. Suurmond) 
• Filmpjes waarin ervaringen uit Loosdrecht en Amsterdam worden gedeeld 
• De interventie komt voort uit het afgeronde ZonMw project ‘Advance Care Planning in de eerste lijn voor de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten ‘.

Wat levert het project op?

Door de interventie in de regio te implementeren kan het de volgende resultaten opleveren:

• Structureel aandacht voor pzp bij oudere patiënten
• Stijging in het aantal gesprekken en wilsverklaringen
• Positieve ervaringen van zorgverleners en ouderen

Meer informatie

Het is mogelijk om gebruik te maken van NPPZII ondersteuning. Ga voor meer informatie naar de procedure op Palliaweb.

Wie is betrokken?

De interventie is geschikt voor zorgverleners in de eerste lijn die proactieve zorgplanningsgesprekken willen gaan voeren en hierin willen samenwerken met andere zorgverleners die betrokken zijn bij hun patiënten. Specifiek worden daar in deze interventie de huisarts en praktijkondersteuner van de huisarts mee bedoeld en daarnaast de verpleegkundig(e) (specialist) en verzorgende.

Wat zijn randvoorwaarden voor implementatie?

Wanneer je deze interventie wilt implementeren zijn de volgende randvoorwaarden van belang:

• Zorg voor draagvlak voor gezamenlijke implementatie, hiervoor is een goede samenwerking tussen huisarts en de POH, thuiszorg medewerkers en/of personeel in het woonzorgcentrum waar de huisarts betrokken is bij bewoners (afhankelijk van de lokale context) bij de implementatie van belang.
• Het benoemen van een kartrekker of projectleider die er bijvoorbeeld voor waakt dat er samenwerkingsafspraken gemaakt worden, belangrijke samenwerkingspartners op de hoogte zijn van implementatie, patiënten worden geïdentificeerd, en gesprekken worden aangeboden en gevoerd.  
• Zie eventueel ook het document implementatiehandreiking Advance Care Planning (Nivel, 2020) met aanbevelingen voor toepassing, implementatie en borging.

Naast de specifieke randvoorwaarden voor dit project bestaan er ook algemene randvoorwaarden m.b.t. het uitvoeren van een implementatietraject. Deze staan beschreven in de implementatiehandreiking.

Samen leren en implementeren

Als je als organisatie gaat starten met dit project voegen we je ook toe aan het Leerwerkplatform. Dit is een platform waar onderling ervaringen en best practices worden gedeeld. Meer informatie over het leerwerkplatform vind je in de implementatiehandreiking.

Achtergrondinformatie

Meer informatie over het project vind je op Advance Care Planning in de eerste lijn voor de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten - Consortium Noord-Holland en Flevoland (palliaweb.nl).