Organisatie van zorg

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient vormgegeven te worden aan coördinatie en continuïteit van zorg bij patiënten met een delier in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen  

• Maak met de patiënt - als deze thuis verblijft - en naasten de afweging of behandeling in thuissituatie kan plaatsvinden (zie ook NHG-standaard delier).
• Beschrijf in het individueel behandelplan en/of zorgplan de werkhypothese t.a.v. het delier (met predisponerende en precipiterende factoren). Includeer hierin de beleids- en evaluatieafspraken met betrekking tot het syndroom delier. 
• Zorg dat er op iedere moment in het ziektetraject duidelijk is wie de regiebehandelaar is. Beschrijf in het behandelplan en/of zorgplan welke zorgverleners betrokken zijn.
• Bespreek met de patiënt en/of de naasten bij welke problemen welke behandelaar en/of zorgverlener geraadpleegd kan worden. Leg afspraken vast over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor de patiënt en/of de naasten.
• Bij een intramurale organisatie is de manager en het management verantwoordelijk voor het faciliteren van het voorkomen, herkennen en behandelen van het delier. Om randvoorwaarden te creëren voor het verlenen van de juiste zorg (zie ook UKON Leidraad delier in langdurige zorg (2021)).
• Werk zoveel mogelijk met protocollen, richtlijnen en zorgpaden.
• Overweeg gebruik van het Zorgpad Stervensfase bij patiënten in de stervensfase (laatste 72 uur):
  • Overweeg intramuraal en in de eerste lijn een multidisciplinaire bespreking te organiseren.
  • Bij patiënten > 65 jaar: ambulant geriatrisch team.
  • In een instelling een multidisciplinair overleg.
• Vraag zo nodig advies van een multidisciplinair team: 
  • Consulteer laagdrempelig een deskundige in het eigen netwerk, of regionaal consultatieteam palliatieve zorg (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio.
  • In een verpleeghuis, maar ook in de extramurale zorg kan een multidisciplinair team worden ingezet, waar ook een GZ-psycholoog en een geestelijk verzorger deel van uitmaken.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

In de palliatieve zorg zijn goede coördinatie van de zorg en goede overdracht, documentatie en afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van groot belang [IKNL/Palliactief, 2017; Eizenga, 2006].

Het Kwaliteitskader palliatieve zorg NL [IKNL/Palliactief, 2017] geeft ten aanzien van coördinatie en continuïteit de volgende standaarden aan:

• Er wordt gebruik gemaakt van een individueel zorgplan, bij voorkeur digitaal, dat voor zowel de hulpverleners als de patiënt toegankelijk en inzichtelijk is. In het individueel zorgplan worden de waarden en de wensen van de patiënt beschreven en beslissingen over in te zetten behandelingen of wijzigingen in de zorg vastgelegd. 
• Het Zorgpad Stervensfase is een hulpmiddel om de kwaliteit van zorg in de stervensfase te optimaliseren. Het biedt de zorgverlener o.a. een checklist om het zorgproces te bewaken van een patiënt met een delier in de stervensfase [IKNL & Erasmus MC, 2011]. 
• Rondom de patiënt en diens naasten wordt een persoonlijk en dynamisch team van zorgverleners gevormd dat op ieder moment beschikbaar is. Beschikbare voorzieningen en expertise worden daadwerkelijk benut en ingeschakeld. Noodzakelijke transfers dienen naadloos te verlopen. Dit team werkt op basis van het individuele zorgplan.
• Bewaak kwaliteit middels regiebehandelaar, zorg voor continuïteit in zorgproces door zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundigen. Dit is in principe een BIG-geregistreerde zorgverlener met concrete taken en verantwoordelijkheden op het gebied van palliatieve zorgverlening, coördinatie en continuïteit van de zorg. 
• Een multidisciplinair team kan worden ingezet in de extramurale zorg en in een instelling. 
• Het betrekken bij en de begeleiding van de mantelzorg is een belangrijk aandachtpunt. Zij hebben een belangrijke rol bij (hetero)anamnese, maar ook bij verdere behandeling (zie richtlijn Mantelzorg van de V&VN (2021)).

De aard en de complexiteit van palliatieve zorg maakt dat er binnen het multidisciplinaire behandelteam één behandelaar aangewezen dient te worden die de regie voert. 
De regiebehandelaar ziet er in ieder geval op toe, dat: 

• De continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en dat waar nodig een aanpassing van de behandeling in gang wordt gezet;
• Er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners;
• Er een aanspreekpunt is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger en/of naasten voor het tijdig beantwoorden van vragen over de behandeling. De regiebehandelaar hoeft niet zelf het aanspreekpunt te zijn en alle vragen te kunnen beantwoorden, maar moet wel de weg naar de antwoorden weten te vinden; 
• Er zijn financieringsstromen (Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) en behandeling vanuit Wet Langdurige Zorg (WLZ) indicatie), waarmee instellingen worden gestimuleerd om ook extramuraal te gaan werken als multidisciplinair team. Vanuit GZSP en (tijdelijke) behandeling WLZ kunnen ook andere disciplines worden ingezet: Dietist, ergotherapie, fysiotherapie, geestelijk verzorging, (GZ) psycholoog, logopedie.

Uitgangspunt is dat elke zorgverlener die bij de behandeling betrokken is een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt jegens die patiënt.
Het Kwaliteitskader palliatieve zorg NL [IKNL/Palliactief, 2017] benadrukt verder het belang van: 

• Goede en continue bereikbaarheid van behandelaars en/of zorgverleners.
• Multidisciplinair overleg en samenwerking.
• Het werken met protocollen, richtlijnen en zorgpaden.

Naar de mening van de werkgroep lijdt het geen twijfel dat de bovengenoemde standaarden en criteria ook gelden voor patiënten met delier in de palliatieve fase.
Coördinatie van zorg kan onder andere vorm krijgen door laagdrempelig multidisciplinair of transmuraal overleg. Bijvoorbeeld door deelname aan een zogenaamde PaTz-groep, waarin huisartsen, wijkverpleegkundigen en eventueel een apotheker op gestructureerde wijze bespreken hoe de zorg aan patiënten in de palliatieve fase vormgegeven kan worden.. Bij cliënten van 65 jaar en ouder kan ook een ambulant geriatrisch team worden ingezet in de thuissituatie. In intramurale instellingen kan worden deelgenomen aan een bespreking van het multidisciplinair team. 
Zo nodig kan advies gevraagd worden aan een extra-, trans- of intramuraal team palliatieve zorg.