Beleid
Hoesten in de palliatieve fase komt vaak voor en bij een verscheidenheid aan patiëntpopulaties. Het is niet mogelijk om voor specifieke patiëntgroepen aanbevelingen te maken. De tekst is generalistisch opgesteld. Uitgangspunt bij behandelen van hoesten dat in eerste instantie de oorzaak of de achterliggende ziekte wordt behandeld. Deze module beschrijft daarnaast opties voor symptoomverlichting.
Uitgangsvraag
Wat is de aanbevolen strategie om hoesten bij mensen in de palliatieve fase te behandelen?
Aanbevelingen
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De aanbevelingen zijn gebaseerd op algemene literatuur en expertise van de werkgroep. De adviezen zijn qua belastbaarheid voor de patiënt goed te doen: gemakkelijk te verkrijgen, geen dure medicatie, geen ernstige bijwerkingen, korte evaluatieperiode. Mogelijk betekent het voor sommige opties een verwijzing naar een specialist voor diagnostiek en bepaalde behandelingen. Deze stappen dienen dan goed vooraf besproken te worden met patiënten en diens naasten.
- Indien hoesten veroorzaakt wordt door een te behandelen oorzaak (zie tabel 1 in Overwegingen), behandel dan de oorzaak.
- Schrijf geen hoestonderdrukkers voor bij hoesten door dysfagie.
- Overweeg hoestonderdrukkers zoals morfine, antihistaminica en pregabaline (zie tabel 2 in Overwegingen) aan te bieden en evalueer het effect ervan. Indien geen effect, staak dan de toediening van het ene middel en start in overleg met de patiënt een volgend middel.
- Bied verneveling van fysiologisch zout aan bij opgenomen patiënten om te helpen bij het ophoesten van taai secreet. Overweeg luchtbevochtigers enkel in te zetten bij volgende situaties: droge hoest of bij behandelingen (zoals zuurstoftoediening of chemotherapie) die droge hoest kunnen verergeren.
- Schakel, in overleg met de patiënt en naasten, een logopedist in bij problemen tijdens en rondom het eet- of drinkmoment of bij hoesten ten gevolge van dysfagie. Zie de richtlijn Slikproblemen.
- Overweeg, in overleg met patiënt en naasten, een verwijzing naar een hoestlogopedist voor hoestbeheersingstechnieken of naar een longfysiotherapeut voor houdingsadvies, hoestbeheersingstechniek en sputumklaringsadviezen.
- Besteed aandacht, toon begrip en erken de ervaren last van hoesten in de palliatieve fase.
- Evalueer op regelmatige basis het effect van de behandelingen en de impact van het hoesten op welbevinden bij patiënt en naasten.
Een oriënterende literatuursearch is op 25 november 2024 uitgevoerd. Er werden geen geschikte artikelen gevonden. Deze module vervangt de bestaande richtlijn Hoesten in de palliatieve fase [IKNL, 2010], en is gebaseerd op aanvullende literatuur en op basis van expert opinie van de richtlijnwerkgroep.
Literatuursamenvatting
Niet van toepassing.
Overwegingen – van bewijs naar aanbeveling
Uitgangspunt bij behandelen van hoesten in de palliatieve fase is het opsporen en behandelen van de oorzaak van het hoesten. De behandelmogelijkheden zullen af hangen van de eerdere behandelingen en te verwachten effecten en bijwerkingen, het stadium van de onderliggende ziekte. Men zal rekening moeten houden met de 4 domeinen waarin de patiënt verkeert en met de verwachtingen en wensen hij heeft t.a.v. de behandeling.
Oorzakelijke behandeling
De eerste stap in de behandeling van hoest in de palliatieve fase, is het achterhalen of er behandelbare oorzaken zijn. Deze dienen dan volgens vigerend protocol behandeld te worden. Zie tabel 1 voor een overzicht.
Tabel 1. Mogelijke oorzaken en behandeling
Gastro-oesofegeale refluxziekte (GORZ)
Protonpompremmers werken enkel bij GORZ-symptomen veroorzaakt door zuur geïnduceerde oesofagitis. Metoclopramide (gecontra-indiceerd bij Parkinsonpatiënten) en domperidon zijn prokinetica die de motiliteit of lage slokdarm sfincterdruk bevorderen, maar een onvoorspelbare therapierespons hebben [Jiang, 2003; Johnson, 1971; Poe, 2003; Xu, 2013]. Baclofen is een centraal werkend spasmolyticum, die mogelijk effect op hoesten kan hebben.
In een studie waarbij 49.076 patiënten met een chronische hoest een vragenlijst hebben ingevuld, bleken de meeste patiënten matig tot weinig tevreden over het effect van deze bovengenoemde behandelingen, maar zeer tevreden met de inspanningen van de behandelaar tot het zoeken naar een effectieve behandeling [Khan, 2024]. De resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar patiënten in de palliatieve fase, zolang de behandelingen in lijn zijn met eerder geformuleerde doelen in proactieve zorgplanning.
Niet-medicamenteuze behandeling
Verneveling van fysiologisch zout of verneveling van koude stoom kan helpen bij het ophoesten van taai secreet. Bij voorkeur wordt hiervoor een ultrasoon apparaat gebruikt dat demiwater zonder verhitting in aerosol brengt. Over luchtbevochtigers is geen wetenschappelijk bewijs gevonden. Luchtbevochtigers worden daarom niet standaard aangeraden maar kunnen wel ingezet worden bij droge hoest of bij situaties waarbij deze behandeling risicofactoren zoals zuurstoftoediening of chemotherapie droge hoest kunnen verergeren.
Complementaire behandelingen zoals honing, klimopblad, tijm/althea, eucalyptusolie/kamfer/levomenthol is gebaseerd op beperkt wetenschappelijk bewijs, meestal gestoeld op postinfectieuze setting of bij kinderen [Eskandarpour, 2024; Pecoraro, 2024; Seifert, 2023].
Ondersteunende behandeling
De meeste adviezen die hier beschreven worden zullen met name voor patiënten met dysfagie gelden. De behandelend zorgverlener dient de volgende algemene adviezen te geven:
- Houdingsadvies.
- Hoofdhoudingsadvies.
- Kunstgebit dragen en vastzetten, indien mogelijk.
- Goed kauwen (20-30 keer per hap).
- Hap voor hap/ slok voor slok.
- Niet te grote happen.
- Kruimeligheid en plakkerigheid verminderen.
- Consistentie aanpassen (volgens IDDSI-methodiek, doseringsmethodiek voor het bepalen van verschillende consistenties van verdikte vloeistoffen en gepureerde gerechten), op advies of naar inzicht.
- Verdikkingsmiddel toepassen.
- Krachtig slikken.
- Controleer of de mond leeg is.
- Niet eten en praten tegelijk. Stel geen vragen tijdens de maaltijd.
- Eten laten zakken.
Verwijs naar logopedist bij één of meer van de volgende signalen tijdens en rondom het eet- of drinkmoment:
- Kokhalzen, hoesten en/of verslikken.
- Zichtbaar moeite om te kauwen en/of het eten of drinken weg te slikken.
- Ademhalingsproblemen.
- Stem en/of ademhaling klinkt anders.
- Plotseling weigeren/afweren van (verder) eten of drinken.
Overweeg een deskundig zorgverlener in te schakelen bij één of meer van de volgende signalen tijdens en rondom het eet- of drinkmoment:
- Risicovol eetgedrag (zoals proppen of gieten).
- Tekenen die kunnen duiden op moeite hebben met slikken, zoals: bewegen van hoofd en nek, vergrote pupillen, verandering van mimiek.
- Inname van eenzijdige consistenties (één soort eten of drinken nuttigen).
- Regelmatig keelschrapen.
- Maaltijdduur wijkt af van de rest van de tafelgenoten.
- Gedragsproblemen voor, tijdens en/of na het eten of drinken.
- Vermoeidheid tijdens en/of na eten of drinken.
- Terugkerende longontstekingen.
Bij hoesten door dysfagie is verwijzing naar een gespecialiseerd logopedist (i.c. gespecialiseerd in de behandeling van slikken of hoesten) zinvol. Die kan adviseren over de houding en welke consistenties van eten en drinken minder slikproblemen geven en daarmee kan het hoesten verminderen. Zie ook richtlijn orofaryngeale dysfagie.
Ook bij patiënten zonder dysfagie kan verwezen worden naar een logopedist voor hoestlogopedie (zie module Hoestlogopedie bij chronische hoest). Deze verwijzing kan naast overige behandelwijzen bij patiënten met een levensverwachting van minstens 3 maanden worden ingezet. Door onder andere scholing, controle- en afleidingstechnieken, stemhygiëne en psycho-educatie wordt geleerd om hoesttrigger te herkennen, hoest te onderdrukken of controleren, irritatie van de larynx te verminderen en stemgebruik te optimaliseren.
Daarnaast kan de fysiotherapeut een belangrijke rol spelen. Bij productieve hoest kunnen houdingsdrainage; ‘huffen' (hoesttechniek om krachtig uit te ademen bij geopende glottis om secreet op te hoesten met veel minder pijn); en hulp bij het hoesten met thoraxcompressie tijdens uitademen. Houdingsadviezen kunnen helpen hoesten meer effectief te maken door te zitten of staan t.o.v. liggen. Refluxklachten kunnen worden verminderd door overeind te zitten of in anti-Trendelenburgpositie te liggen. Bij ribfracturen, ontstaan door hoesten kan een brede, strak aangelegde kleefpleister van wervelkolom naar sternum verlichting geven.
Ondersteuning
Het behandelen van hoest in de palliatieve fase kan verschillende implicaties hebben voor patiënt en diens naasten, die vaak een centrale rol spelen bij het bieden van dagelijkse zorg en het waarborgen van het comfort van de patiënt. Deze rol kan fysiek en emotioneel veeleisend zijn, met name in thuissituatie waar patiënt en diens naasten direct verantwoordelijk zijn voor het behandelen van symptomen zoals aanhoudende hoest [Sánchez-Cárdenas, 2023]. De fysieke eisen omvatten continue bewaking en het toedienen van behandelingen, wat kan bijdragen aan vermoeidheid en stress, met name wanneer de hoest ernstig is of het algehele welzijn van de patiënt verstoort [Sabrouty, 2024].
Het ondersteunen van patiënt en diens naasten bij het omgaan met deze uitdagingen is belangrijk. De patiënt en diens naasten hebben baat bij passende educatie en voortdurende ondersteuning van zorgverleners, waaronder het begrijpen van de onderliggende oorzaken van de hoest, het effectief toedienen van medicijnen en het gebruiken van niet-medicamenteuze strategieën zoals positionering en omgevingsaanpassingen. Regelmatige communicatie tussen de patiënt, diens naasten en zorgverleners is belangrijk om nieuwe zorgen aan te pakken en noodzakelijke aanpassingen aan zorgplannen door te voeren [Sabrouty, 2024].
Het welzijn van naasten is nauw verbonden met de kwaliteit van leven van de patiënt. Wanneer naasten zich gesteund en competent voelen in het omgaan met symptomen zoals hoesten, kan dit het comfort en het algehele welzijn van de patiënt verbeteren [Paice, 2020]. Omgekeerd kan onvoldoende ondersteuning leiden tot burn-out van de naasten, wat mogelijk de kwaliteit van de geleverde zorg beïnvloedt [Sánchez-Cárdenas, 2023]. Het erkennen en aanpakken van de behoeften van naasten als onderdeel van een holistische palliatieve zorgbenadering is belangrijk om zowel het welzijn van de verzorger als de kwaliteit van de patiëntenzorg te behouden. Toegang tot respijtzorg, geestelijke gezondheidszorg en hulp van sociale partijen kunnen verzorgers helpen hun verantwoordelijkheden effectiever te beheren en medelevende zorg te blijven bieden [Sánchez-Cárdenas, 2023; Sabrouty, 2024].
Medicamenteuze behandeling
Bij hoesten door dysfagie dienen geen hoestonderdrukkende medicamenten te worden voorgeschreven omdat de hoest een fysiologische en goede reactie is op het aspireren. Tabel 2 geeft een opsomming van medicijnen die kunnen worden voorgeschreven bij hoest in de palliatieve fase. Omdat het hier gaat om patiënten in de palliatieve fase, zal sommige medicatie off-label worden gebruikt. Hierdoor kunnen adviezen afwijken van andere richtlijnen, zoals de richtlijn Chronische hoest bij volwassenen. Specifiek gebruik van morfine, antihistaminica en pregabaline zijn aan te raden, met inachtneming van de voorgeschreven proeftijd. Staak het gebruik van de medicatie indien dit niet leidt tot een gewenst effect en/of ook niet bijdraagt aan comfort en levenskwaliteit van de patiënt. Over-the-counter medicatie zoals dextromethorfan en noscapine hebben zeer wisselende effecten en weinig tot geen relevante wetenschappelijke onderbouwing [gepubliceerd na 2010]. Op individuele basis kan dit met de eigen behandelaar besproken worden.
Eskandapour E, Ahadi A, Jazani AM, Azgomi RND, Molafeti R. Thymus vulgaris ameliorated cough in children with asthma exacerbation: a randomized, triple-blind, placebo-controlled clinical study. Allergol Immunopathol 2024; 52: 9-15.
Jiang SP, Liang RY, Zeng ZY, et al. Effects of antireflux treatment on bronchial hyper-responsiveness and lung function in asthmatic patients with gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol 2003; 9: 1123–1125.
Johnson AG. Controlled trial of metoclopramide in the treatment of dyspepsia. Br Med J 1971; 2: 25–26.
Khan S, Brister D, Abraham T, Laventure S, Sahakian S, Juliá B, Satia I. Patient satisfaction with the management of refractory and unexplained chronic cough in Canada: results from a national survey. PLoS One 2024; 19: e0308275.
Paice JA, Dahlin C, Wholihan D, et al. Palliative care for people with COVID-19-related symptoms. J Hosp Palliat Nurs 2020; 22: 421-427.
Pecoraro L, Peterle E, Benetta ED, Piazza M, Chatziparasidis G, Kantar A. Well-established and traditional use of vegetal extracts as an approach to the “deep roots” of cough. Children (Basel) 2024; 11: 584.
Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003; 123: 679–684.
Sabrouty RE, Elouadi A, Karimoune MAS. Remote palliative care: A systematic review of effectiveness, accessibility, and patient satisfaction. Int J Adv Comput Sci Appl 2024; 15: 502-513.
Sánchez-Cárdenas MA, Iriarte-Aristizábal MF, León-Delgado MX, et al. Rural palliative care telemedicine for advanced cancer patients: A systematic review. Am J Hosp Palliat Care 2023; 40: 936-944.
Seifert G, Upstone L, Watling C, Vogelberg C. Ivy leaf dry extract EA 575 for the treatment of acute and chronic cough in pediatric patients: review and expert survey. Curr Med Res Opin 2023; 39: 1407-1417.
Xu XH, Yang ZM, Chen Q, et al. Therapeutic efficacy of baclofen in refractory gastroesophageal reflux-induced chronic cough. World J Gastroenterol 2013; 19:4386–4.