Proactieve zorgplanning

Proactieve zorgplanning door alle zorgverleners is een centraal thema van het Provinciaal Palliatief Team Groningen. Proactieve zorgplanning is aan de orde bij patiënten die aan de criteria voldoen zoals die genoemd zijn in het ‘Hulpmiddel bij het in kaart brengen van palliatieve patiënten’. Zodra een patiënt geïdentificeerd is, kan een proactief zorgplan ingevuld door de arts, samen met een betrokken (wijk)verpleegkundige. Hierbij horen 4 documenten, te weten: het palliatief overdrachtsdocument, een handleiding voor hulpverleners, de patiënteninformatie alsmede informatie voor de hoofdbehandelaar en voor de verpleging. 

Het palliatief overdrachtsdocument bestaat uit vier formulieren: 

1. Basisgegevens. Hierop worden de gegevens van de patiënt ingevuld, de contactgegevens van familie, de diagnose en relevante voorgeschiedenis en levensverwachting, en het beleid t.a.v. opname ziekenhuis, medicatie en reanimatie, evenals informatieverstrekking t.a.v. euthanasie en palliatieve sedatie. Daarnaast de patiënt gevraagd een karakterschets van zichzelf te geven. 

2. Actuele situatie palliatieve domeinen. Op dit formulier wordt de actuele situatie van een patiënt beschreven, uitgesplitst naar de verschillende palliatieve domeinen: somatisch, zorgverlening-ADL, sociaal-financieel, psychisch, en zingeving. 

3. Medicatie: mutaties en bijzonderheden. Dit formulier vormt een aanvulling op een kopie van het meest recente medicatieoverzicht. Hierop wordt aangegeven of medicatie doelbewust is gewijzigd of gestaakt, onder vermelding van de reden (bijv. bijwerkingen of onvoldoende effect). 

4. Proactief palliatief zorgplan. Op dit formulier wordt aangegeven welke problemen in de toekomst verwacht kunnen worden, wat er gedaan kan worden als ze zich voordoen en wie er dan gebeld moeten worden. De formulieren worden bij overdracht van de tweede naar de eerste lijn meegegeven aan de patiënt en vice versa. Het overdrachtsdocument palliatieve zorg blijft bij de patiënt. Indien thuiszorg betrokken is bij een patiënt, kan het document worden bewaard voorin het logboek van de thuiszorg. 

Het is goed te weten dat het proactief zorgplan in ontwikkeling is. De meeste organisaties maken gebruik van een online versie, soms diverse lay-outs en ook bestaat er inmiddels een landelijke versie, die door de COVID-19 pandemie versneld ontwikkeld is.  

Voor vragen over proactieve zorgplanning kunt u terecht bij: 

• Jenske Geerling, verpleegkundig specialist palliatieve zorg UMCG 050-3616161#77144 j.i.geerling@umcg.nl  

• Gertruud van der Werff, verpleegkundig specialist MZH 050-5246510 g.vd.werff@mzh.nl