Slikstoornissen

De medische benaming voor problemen met slikken is dysfagie. Voor een goede slikfunctie is een optimale samenwerking en functionaliteit vereist van de spieren in de lippen, tong, kaak, wangen en het strottenhoofd. Een kenmerk van een slikstoornis is een lichte tot zeer ernstige moeite met het doorslikken of het verslikken in vocht of voeding. Slikstoornissen zijn een gevolg van een ziekte of aandoening of de behandeling daarvan [Logemann 2000]. De oorzaak van dysfagie ligt vaak in problemen met de aansturing van de spieren. De spieren worden zwakker, waardoor kauwen en slikken moeilijker wordt. 
Dit kan komen door:

1. Ouderdom: zwakker wordende spieren en verminderde speekselsecretie.
2. Geneesmiddelen: spierverslappers, benzodiazepines, antipsychotica, antidepressiva, middelen tegen hoge bloeddruk, medicatie bij ziekte van Parkinson.
3. Neurologische aandoening: CVA, neurodegeneratieve aandoeningen of neuromusculaire ziekte, beschadiging van het zenuwstelsel bijv. bij beroerte of dementie, neurologische spierziekten zoals Parkinson, Multiple Sclerose en ALS.
4. Niet-neurologische aandoening: gastro-intestinale ziekten of stoornissen, hernia diafragmatica, benigne en maligne tumoren, keelontsteking, ontsteking van de amandelen.
5. Chemo- en radiotherapie: droge mond, neuropathie, orale mucositis, faryngitis, oesofagitis, fibrosering van weke delen en spieren.
6. Chirurgische ingrepen bij de larynx, slokdarm en/of mond-keelholte.
7. Mondklachten: pijn in de mond, verminderde speekselsecretie (hyposialie).

Een ernstige slikstoornis kan leiden tot [Perlman & Schulze-Delrieu 1997]: 

• ongewenst gewichtsverlies;
• ondervoeding en voedingsdeficiënties door onvoldoende inname van voeding; 
• dehydratie als gevolg van onvoldoende inname van vocht;
• longinfecties t.g.v. verslikken;
• afhankelijkheid van aangepaste voeding; 
• noodzaak voor drinkvoeding of sondevoeding.

Slikproblemen kunnen op verschillende manieren naar voren komen. Er kunnen zichtbare signalen zijn zoals hoesten, voeding die terugloopt uit de mond, een hap niet doorgeslikt krijgen, zeer lang over het eten doen. Er kan echter ook sprake zijn van stille aspiratie. Dan is er geen fysieke reactie te zien bij verslikken en loopt vocht of voeding ongemerkt de longen in. Symptomen zijn dan vooral koorts en lagere luchtweginfecties [richtlijn Orofaryngeale dysfagie 2016]. 

Slikproblemen die tijdens radiotherapie ontstaan, worden veroorzaakt door ontsteking van het slijmvlies van de mond en keel (orale mucositis), die gemiddeld optreedt vanaf de tiende en vijftiende bestralingsbehandeling. De pijn die ontstaat door orale mucositis is de belangrijkste oorzaak van slikklachten. Tevens spelen verandering in viscositeit van het speeksel, verandering van smaak en hyposialie een belangrijke belemmerende rol in de voedsel- en vochtinname. Slikstoornissen die ontstaan zijn als gevolg van bestralingsmucositis zijn over het algemeen reversibel, maar zijn ingrijpend voor de patiënt en zijn omgeving. De duur van de slikstoornissen hangt af van de intensiteit van de bestraling en kan variëren van drie weken tot drie maanden. Zie ook de richtlijn Mondholte- en Orofarynxcarcinoom. 

Bij slikproblemen zijn vaak verschillende disciplines betrokken, zoals een arts, logopedist, verpleegkundige of verzorgende, diëtist, ergotherapeut, fysiotherapeut, gedragskundige en indien nodig een tandarts(-geriatrie/CBT). Elke discipline voert hierbij zijn eigen diagnostiek uit en er kan een gezamenlijke aanpak worden besproken. Vaak heeft een logopedist een centrale rol in de diagnostiek en behandeling van slikproblemen [De Bodt 2015]. Er is geen vaste richtlijn die aangeeft wanneer evaluatiemomenten moeten plaatsvinden. Meestal wordt aan de hand van het ziektebeeld en de prognose bepaald wanneer evaluatie weer gewenst is.

Slikstoornissen worden door de logopedist gediagnosticeerd op basis van het uitvragen van klachten (anamnese), klinische observatie(s) en instrumenteel onderzoeken van het slikproces. Het in kaart brengen van slikproblemen gebeurt vaak op basis van observatie door de logopedist, al dan niet aangevuld met de afname van de Certificatie Workshop Dysphagia Disorders Survey (DDS), de Dysphagia Management Staging Scale (DMSS), de Choking Risk Assessment (CRA, Risicobeoordeling Verslikken) of eigen observatieformulieren [Kalf 2008, Sheppard 2014, De Bodt 2015]. Radiologisch slikonderzoek en naso-endoscopisch slikonderzoek in de tweede lijn worden het meest ingezet voor een objectieve beoordeling [Perlman & Schulze-Delrieu 1997]. Dit kan worden overwogen maar is afhankelijk van de wens van de patiënt en naaste(n).

Bij palliatieve patiënten zijn slikproblemen (dysfagie) een veelvoorkomend symptoom, dat moeilijkheden veroorzaakt bij het slikken en eten. Palliatieve mondzorg is van cruciaal belang bij patiënten met dysfagie, omdat een goede mondgezondheid en mondhygiëne de slikfunctie en het comfort van de patiënt kunnen verbeteren. Een slechte mondgezondheid kan leiden tot pijnlijke aandoeningen en orale infecties. Een droge mond en bijvoorbeeld een candida-infectie kunnen daarbij ook het slikken bemoeilijken. Door het handhaven van een gezonde mondholte kan de patiënt beter gevoed worden en kan het risico op complicaties zoals ondervoeding en aspiratiepneumonie worden verminderd.

Patiënten die niet kunnen of mogen eten en drinken, maar wel een functioneel maag-darmkanaal hebben, kunnen in aanmerking komen voor sondevoeding. Indicaties voor sondevoeding zijn: onvoldoende inname als gevolg van gastro-intestinale aandoeningen, ernstige kauw- en slikstoornissen, onmogelijkheid om zelf te eten (zoals tijdens langdurige beademing), ernstige mentale aandoeningen en depressie.