Waarom palliatieve zorg na een heupfractuur een passende optie kan zijn (Pallium-interview)

Google op gebroken heup en je leest op de eerste pagina die je in de zoekresultaten vindt - die van thuisarts.nl – dat iemand met een gebroken heup zo snel mogelijk geopereerd moet worden. Traumachirurg Detlef van der Velde van het St. Antonius Ziekenhuis wil af van die vanzelfsprekendheid. Hij pleit voor de best passende zorg na een heupfractuur: ‘Kwaliteit van leven moet het uitgangspunt zijn.’ 

De best passende zorg is altijd sterk afhankelijk van het individu. Betekent dat concreet dat je de ene keer wel moet opereren, en de andere keer niet?

‘Ongeveer 20.000 keer per jaar breekt iemand zijn heup. Verreweg de meeste patiënten met een gebroken heup liggen binnen een dag op de operatietafel. Meestal is daarover geen twijfel. Toch is het niet voor iedereen de beste keuze. Dat zien we aan de cijfers. In het St Antonius Ziekenhuis in Utrecht behandelen we rond de 500 patiënten per jaar. Daar zien we dat kwetsbare ouderen vaak binnen een jaar na de val en de operatie overlijden: 1 op de 8 binnen maand en ongeveer 1 op de 3 binnen een jaar. Bij zeer kwetsbare ouderen overlijdt 1 op de 3 binnen een kwartaal en bijna de helft binnen een jaar. Met andere woorden: voor kwetsbare ouderen is een gebroken heup een levensbedreigende aandoening. Je kunt je dus afvragen of een operatie voor hen altijd de beste optie is.’ 

Wanneer noem je iemand een kwetsbare oudere?

‘Wij noemen iemand kwetsbaar die 70 jaar of ouder is, langer dan 24 uur in ons ziekenhuis verblijft én twee of meer tekenen van kwetsbaarheid vertoont. Denk aan verwardheid, vallen, ondervoeding of een lichamelijke of cognitieve beperking. Mensen die ouder zijn dan 85 jaar, andere aandoeningen hebben en een slechte conditie, noemen we zeer kwetsbaar. Vaak kampen deze mensen met een dementie.’

‘Maar wat wij doen, is niet zozeer kijken naar definities, maar naar de persoon die voor ons zit. Superactieve 85-jarigen heb je natuurlijk ook. Maar meestal staat een gebroken heup staat niet op zich. Vaak brengt het een complexe situatie aan het licht. En een operatie lost de onderliggende problematiek dan niet op. Wij zien dus niet alleen maar een patiënt met een gebroken heup, maar kijken naar de persoon en wat iemand kan en wil in het leven. In sommige gevallen geven wij een keuze. Als iemand zeer kwetsbaar is, leggen we uit dat een palliatieve behandeling ook tot de mogelijkheden behoort.’ 

Hoe ziet die palliatieve behandeling eruit?

‘Niet de lengte van het leven, maar de kwaliteit van het leven is het uitgangspunt bij de palliatieve behandeling palliatieve behandeling is gericht op comfort voor de patiënt. De patiënt krijgt pijnstillers en een verdoving rondom de heup. We maken die keuze heel zorgvuldig, samen met de patiënt en de naasten. Daar nemen we de tijd voor. Je hoeft met een gebroken heup niet direct naar de OK. We hebben een dag, of zelfs twee. Die tijd kunnen we benutten voor een goed gesprek. Om goede informatie te geven en om goede keuzes te maken. En dan zien we vaak dat een palliatieve behandeling beter aansluit bij de behoeften van de patiënt, die toch al een beperkte levensverwachting heeft. Hier hebben we ook onderzoek naar gedaan. Wat bleek? Kwaliteit van leven, samen zijn met familie en vredig sterven voor is deze groep patiënten belangrijker dan een behandel- en revalidatietraject dat gericht is op herstel, dat toch vaak onbereikbaar is.’ 

‘Bij kwaliteit van leven hoort ook kwaliteit van sterven. We krijgen in de toekomst steeds meer ouderen, meer kwetsbare ouderen en dus meer gebroken heupen. Daarom maken wij ons hard voor goede zorg voor kwetsbare ouderen met een gebroken heup. Palliatieve zorg is daar onderdeel van. Er is nog een wereld te winnen. Veel mensen weten niet dat je aan een gebroken heup kunt overlijden. Om te zorgen dat zorg in de toekomst het beste aansluit bij je wensen, moet je als je ouder wordt nadenken over wat je belangrijk vindt in je leven. Dat noemen we proactieve zorgplanning. Als je straks zorg nodig hebt, wat wil je dan? En wat niet? Denk erover na, praat erover met je naasten. En het liefst: leg je wensen vast. Dat zou net zo vanzelfsprekend moeten worden als het vastleggen van wensen over je nalatenschap, uitvaart of donorschap. We werken eraan om mensen daarvan bewust te maken en om dat proces te verbeteren. Een donorregister maar dan voor toekomstige zorg. Zoiets moet er komen.’ 

Wat zou er naast proactieve zorgplanning verder moeten veranderen?

‘Een palliatieve behandeling na een gebroken heup zou in meer ziekenhuizen tot de mogelijkheden moeten behoren. We willen dat de richtlijn wordt aangepast. In de huidige richtlijn staat dat je in principe iedereen moet opereren die nog langer dan twee weken levensverwachting heeft. Wij pleiten voor kwaliteit van leven als uitgangspunt. Wat dat is, is voor iedereen anders. Dat betekent dat dokters en patiënten beter moeten gaan samenwerken om samen de juiste behandelkeuze te maken. En dat is lastig voor een groep oplossingsgerichte chirurgen. Die zijn opgeleid om te genezen, te helen. Zorgprofessionals moeten daarin geschoold worden. Passende zorg vraagt wat van iedereen.’  

‘Ook werk ik aan het verbeteren van het besluitvormingsproces bij een gebroken heup. We weten uit onderzoek wat daarbij belangrijk is. Zo ontwikkelen we een keuzehulp. Die implementeren we nu in twee testziekenhuizen. En we willen de palliatieve behandeling verder verbeteren. We weten uit onderzoek wat beter kan en doen nog meer onderzoek, bijvoorbeeld naar de PENG-blokkade. Dit een pijnstillende behandeling waarbij de heup gevoelloos wordt gemaakt. We onderzoeken of en wanneer dat toegevoegde waarde heeft.’ 

‘Tot slot vind ik dat er sowieso veel meer aandacht moet komen voor deze patiëntengroep. Iedereen vindt dat de zorg voor ouderen goed moet zijn, maar ondertussen is de zorg voor ouderen met een gebroken heup geen sexy onderwerp. Anders dan bij kanker of alzheimer lijkt het een ver-van-mijn-bed-show. Er zijn geen patiëntenverenigingen of fondsen. Wij hebben in de traumageriatrie meer onderzoek nodig voor bewijsvoering. We moeten laten zien dat met een palliatieve behandeling goede zorg en een betere kwaliteit van leven mogelijk is. Maar als je dat wil doen, dan moet je ook middelen hebben om dat onderzoek goed te kunnen uitvoeren. Daarom heb ik samen met jonge onderzoekers een nieuwe stichting opgericht: Stichting Traumageriatrisch Onderzoek Nederland (Stichting TON). Om geluid te maken. Om erop te wijzen dat een gebroken heup een levensbedreigende aandoening is. En om meer onderzoek te doen om de zorg te verbeteren. Want kwetsbare ouderen die hun heup breken, verdienen de allerbeste zorg.’ 

Dit artikel is geschreven onder leiding van de voormalige hoofdredacteur van Pallium, Rob Bruntink, tegenwoordig communicatieadviseur bij Stichting PZNL. Bekijk hier alle Pallium-interviews.