Trombose behandelen zonder prikken

Inleiding

Veel patiënten met kanker krijgen in hun laatste levensmaanden een diep veneuze of longembolie. De verdenking op veneuze trombose moet altijd hoog zijn. Om vele redenen is de behandeling met cumarines bij patiënten met kanker inferieur aan de behandeling met laag moleculaire heparine (LMWH).

Daarom is al jaren het advies bij actieve kanker veneuze trombose te behandelen met LMWH in dagelijkse subcutane injecties en deze behandeling minstens zes maanden voort te zetten of zoveel langer als de kanker actief aanwezig blijft. Hoewel opvallend veel patiënten dit goed verdragen, wordt deze behandeling met dagelijks prikken toch als belastend ervaren. Het is dan ook verheugend dat  we nu beschikken over een grote studie, waaruit blijkt dat edoxaban, een DOAC (direct werkend anticoagulans) een acceptabel alternatief vormt voor deze injecties bij patiënten met kanker.

Studieopzet

In deze internationale studie werden 1050 patiënten met actieve kanker gerandomiseerd tussen behandeling met dalteparine en edoxaban. Het was een openlabel studie: er is niet geblindeerd. De groep die met edoxaban behandeld werd kreeg eerst gedurende ten minste vijf dagen een willekeurig LMWH en daarna eenmaal daags 60 mg edoxaban per os. Bij een gewicht van < 60 kg of een creatinineklaring 30-50 ml/min werd dosisreductie toegepast en kreeg de patiënt 30 mg edoxaban. De dalteparine dosis was 200 IE/kg met een maximum van 18.000 IE, na 30 dagen volgde dosisreductie tot 150 IE/kg. De behandeling werd in beide studiearmen ten minste zes maanden voorgezet. Daarna kon de behandelaar beslissen om de behandeling nog zes maanden voort te zetten.

Doel van de studie was vast te stellen dat behandelen met edoxaban niet slechter was dan dalteparine. Hiervoor werden alle recidief trombosen en alle ernstige bloedingen gescoord. Uitkomstmaat was de optelsom van bloedingen en trombosen in elke studiearm gedurende een follow-up van één jaar.

Resultaten

Bij 67 van de 522 (12,8%) van de patiënten behandeld met edoxaban en bij 71 van de 524 (13,5%) van de patiënten behandeld met dalteparine trad in de eerste zes maanden een recidief trombose of ernstige bloeding op. In de edoxabangroep traden iets minder recidief trombosen op (7,9%) dan in de dalteparinegroep (11,3%). Daarentegen traden in de edoxabangroep meer ernstige bloedingen op (6,9%) dan in de dalteparinegroep (4,0%). Patiënten met gastro-intestinale tumoren hadden meer kans op bloeding bij gebruik van edoxaban. De behandeling duurde mediaan 211 dagen in de edoxabangroep en 184 dagen in de dalteparinegroep, waarschijnlijk omdat het pilletje acceptabeler was dan de dagelijkse injectie.

Commentaar

Een mooie studie waaruit met hoge significantie blijkt dat een direct anticoagulans zoals edoxaban net zo goed werkt bij patiënten met actieve kanker als een LMWH. In zijn editorial geeft Hirsch aan dat er nog een paar studies onderweg zijn, die waarschijnlijk hetzelfde gaan aantonen. Eén studie is al gepresenteerd op een wetenschappelijk congres, maar nog niet gepubliceerd. Als behandelaars van patiënten met kanker kunnen we nu dus kiezen voor behandeling met een DOAC.

Een paar kanttekeningen dienen gemaakt te worden: bij actieve trombose is het nog steeds aan te bevelen te starten met minstens vijf dagen LMWH in therapeutische dosis, daarna kan oraal verder behandeld worden met edoxaban of met een ander direct anticoagulans. Bij gastro-intestinale tumoren lijkt er een verhoogd bloedingsrisico te bestaan en dit risico moet worden afgewogen tegenover het gebruiksgemak van de directe anticoagulantia. Het goede antidotum bij een ernstige bloeding moet nog steeds worden uitgevonden! Een ernstige nierinsufficiëntie met een creatinineklaring <30 ml/minuut moet nog steeds als absolute contra-indicatie beschouwd worden.

Aangezien trombose een direct levensbedreigende aandoening is en de behandeling aanleiding kan zijn voor levensbedreigende bloedingen is het aan te bevelen een goede diagnostiek te verrichten om de behandelindicatie vast te stellen. In de laatste levensfase, als een patiënt niet meer naar het ziekenhuis kan zal de arts geconfronteerd worden met het dilemma van de palliatie. Bij een heftig pijnlijk been kan een trombosebehandeling zinvol zijn, maar niet elk dik been is een trombosebeen, zelfs niet bij een patiënt met kanker. Kortademigheid is een veel voorkomend symptoom in de laatste levensfase. Longembolieën komen in deze fase frequent voor en worden vaak niet herkend. Het is goed te weten dat een DOAC een terechte keus kan zijn bij veneuze trombose bij kanker, maar helaas zal dit ons niet helpen bij de belangrijkste beslissing: behandelen of niet.

Over de publicatie

Raskob, G., et al (2018). Edoxaban for the Treatment of Cancer-associated Venous Thromboembolism N.Engl J Med. 478:615-24 en Editorial van Jack Hirsch p. 673-4.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie augustus 2018. Alle e-pal-artikelen staan hier.