Lidocaïne continu sc tegen neuropathische pijn: het proberen waard

Samenvatting 

Tegen neuropathische pijn worden de volgende middelen meestal aanbevolen:  

• zenuwblokkade 
• antidepressiva 
• anticonvulsiva  
• steroïden 

Opioïden zijn in het algemeen niet effectief, behalve, in enige mate, methadon. Bij een deel van de patiënten is een zenuwblokkade niet goed uitvoerbaar en sommigen kunnen niet slikken. Een subcutaan toepasbaar middel zou dan een uitkomst zijn.  

Het doel van dit Australische onderzoek was na te gaan wat het effect was van pijnbestrijding en welzijn bevordering én de eventuele ongewenste bijwerkingen van continue subcutane infusie van lidocaïne.  

De werking ervan berust op de remming van de geleiding in ongemyeliniseerde gevoelszenuwen hetgeen een antinociceptief effect veroorzaakt in een dosis die te laag is om bijwerkingen te geven. Een Cochrane review heeft aangetoond dat lidocaïne intraveneus effectiever is dan placebo en veilig toegepast kan worden.  

Het betreft weliswaar kleine aantallen patiënten en een betrekkelijk gering effect, maar dit is wel belangrijk, gezien de ernst van neuropathische pijn. Eerdere retrospectieve observationele studies met continue subcutane infusie van lidocaïne tonen pijnreductie bij een ruime meerderheid van de patiënten. Prospectief gerandomiseerd onderzoek ontbreekt, hetgeen gezien de setting begrijpelijk is. 

Bekende bijwerkingen van systemisch lidocaïne zijn: 

• tintelingen rond de mond 
• oorsuizen 
• licht gevoel in het hoofd 
• tachycardie 
• hypertensie 

Methode 

De startdosis was 250 of 500 mg per 24 uur. Deze dosis werd zo nodig en zo mogelijk langzaam per dag opgevoerd tot maximaal 1,5 mg/kg/u. Was voor een patiënt de, gezien effect versus bijwerkingen, maximale dosis bereikt dan gold de lastreductie van die laatste dag ten opzichte van de pre-lidocaïneperiode op een schaal van 0 tot 10. Het ging om de ervaren last van de pijn, dus niet uitsluitend om het pijncijfer.  

In totaal werden vijftien patiënten geïncludeerd. Bij de start van het onderzoek waren alle patiënten in het stadium van ‘achteruitgang’ en waren vier terminaal. Twaalf patiënten hadden neuropathische pijn ten gevolge van kanker, twee postherpetische pijn bij kanker en één had ischaemische pijn van een ledemaat. 

Resultaten 

De maximale dagdosis bedroeg 2.000 mg. De mediane pijn-last score verminderde van 4/10 naar 2/10. Zes van de vijftien patiënten hadden een pijn-last reductie van twee of meer punten hetgeen klinisch van belang is. Bij drie patiënten nam de score toe. Het aantal keren dat doorbraakpijn bestreden moest worden bleef gelijk, evenals de dagelijkse dosis opioïden. Tien patiënten voelden zich beter met lidocaïne.  

Bijwerkingen kwamen voor bij vijf patiënten. Sufheid als enige bijwerking bij één, last van een gevoelige injectieplaats bij vier, waarvan één patiënt ook suf was en één psychotisch werd, hetgeen na dosisreductie in enkele uren over was. De gevoeligheid van de injectieplaats kon prima bestreden worden met toevoeging van 0,5 tot 1 mg dexamethason dd aan het infuus. Bij drie van deze patiënten werd een bloedspiegel bepaald: geen toxische waarde. Geen van de patiënten had een van de in de inleiding genoemde bijwerkingen. Het ging om ernstig zieke patiënten.  

Overwegingen 

Dit onderzoek kent uiteraard ernstige beperkingen: 

• er was geen controlegroep 
• in plaats van een neuropathische pijnscore werd ‘last van pijn’ gemeten 
• placebo-effect is niet uitgesloten 
• subjectiviteit bij de clinici evenmin

Toch geeft dit onderzoek steun aan de opvatting dat lidocaïne bij neuropathische pijn te proberen valt, zeker als het niet meer mogelijk is te slikken. Daarnaast kan een prospectieve studie op een betere manier opgezet en uitgevoerd worden met de hier opgedane ervaring. 

Commentaar 

Ondanks de forse methodologische beperkingen van deze studie is het belang ervan groot. Zoals vaak in de palliatieve setting is, zeker bij zo zieke patiënten, een prospectieve gerandomiseerde opzet niet mogelijk. Goed observeren, zo objectief mogelijk, levert bruikbare resultaten op. In dit geval worden de gebreken door een aantal factoren gecompenseerd.  

Bij patiënten in een hospice die allen aan het begin van het onderzoek in een fase van verslechtering verkeerden, is een gelijkblijvende last al positief. Daarnaast borduurt dit onderzoek voort op reeds bestaande kennis: het gunstige effect van lidocaïne intraveneus toegediend op pijn is aangetoond. We weten al zeventig jaar dat lidocaïne systemisch toegepast een pijnstillende werking heeft.  

Over de publicatie

Kiani, C.S., Hunt, R.W. (2020). Lidocaine Continuous Subcutaneous Infusion for Neuropathic Pain in Hospice Patients: Safety and Efficacy (niet openbaar). Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy 35(1);52-62. 

 

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie november 2021. Alle e-pal-artikelen staan hier.