Is het de moeite waard?

Samenvatting

Morfine is in de palliatieve zorg een belangrijk middel om dyspnoe te bestrijden. Het is opgenomen in alle richtlijnen en heeft de voorkeur boven andere middelen en zeker boven een niet effectief en blazend zuurstofapparaat.

Of fentanyl morfine in deze kan vervangen is nog niet duidelijk. Uit een recent groot review artikel in de Cochrane library door H. Barnes et al blijkt dat de onderzoeken naar het effect van opioïden op kortademigheid van zeer matige kwaliteit zijn. Zelfs voor morfine zelf is de evidence gering, omdat meestal slechts kleine aantallen patiënten zijn bestudeerd. In de twee onderzoeken naar het effect van fentanyl wordt in kleine groepen patiënten geen significant effect gezien. Dit heeft ertoe geleid dat in een recent tuchtcollege (C2016.347) een arts in hoger beroep berispt is voor het leveren van onvoldoende palliatieve zorg, onder andere omdat hij geen morfine maar fentanyl had voorgeschreven bij dyspnoe.

In dit onderzoek wordt het effect van fentanyl (buccaal toegediend) op inspanning gerelateerde kortademigheid geëvalueerd in een parallelle, dubbelblind gerandomiseerde studie. Er zijn twee studiearmen en de patiënt krijgt of placebo of fentanyl (proportioneel gedoseerd: 20-50% ten opzichte van hun morfineonderhoudsdosis), er is dus geen cross-over. 22 patiënten zijn geïncludeerd en 20 doorlopen het volledige studieprotocol: 9 in de arm met fentanyl en 11 in de arm met placebo. Alle patiënten hebben een maligniteit en allen gebruiken al morfine in een morfine-equivalente dagdosis van 60-130 mg. De inspanning is een zes minuten durende looptest. Elke patiënt doet de test twee keer waarbij de tweede keer een uur tevoren de studiemedicatie (fentanyl of placebo) is toegediend. De primaire uitkomst is meting van kortademigheid op een numerieke schaal van 0-10, vóór inspanning, elke minuut tijdens inspanning en elke vijf minuten na inspanning. Daarnaast worden de ademfrequentie en andere biometrische parameters gemeten. Na de tweede inspanningstest wordt aan de deelnemers gevraagd of hun kortademigheid bij de tweede test beter of slechter is, waarbij zij elf nuances van verschil kunnen aangeven.

Resultaten en conclusie

In de arm waarin fentanyl gebruikt wordt is er een significante reductie in dyspnoescores en in ademfrequentie bij de tweede test. In de placeboarm is er ook enige verbetering, maar dit is niet significant. In de fentanyl-arm vinden 4 van de 9 patiënten dat zij minder kortademig zijn bij de tweede test. 0 van de 11 patiënten die placebo kregen ervaren verbetering van kortademigheid.
De conclusie van de auteurs luidt dat deze studie niet meer is dan een pilot, maar dat de resultaten veelbelovend zijn. Ze stellen dat adequate studies nog verricht moeten worden. Deze dienen voldoende patiënten te omvatten en moeten natuurlijk dubbelblind gerandomiseerd zijn.

Commentaar

Niets let ons om bij de individuele patiënt te onderzoeken of deze baat heeft bij het toedienen van fentanyl vóór inspanning. Fentanyl heeft het voordeel dat het sneller werkt dan morfine en dus praktischer is in het dagelijks bestaan. De n=1 studie stelt geen hoge eisen aan het budget en kan, mits zorgvuldig geëvalueerd, een waardevolle bijdrage leveren aan de individuele patiëntenzorg.

Maar het blijft een probleem, dat ondanks alle inspanningen we nog steeds niets zeker weten. Kleine studies zijn haalbaarder dan grote studies en worden dus vaak uitgevoerd (o.a. door Huï). Maar er zijn zoveel kleine studies met morfine, andere opiaten en fentanyl in alle toedieningsvormen en uiteindelijk zitten we nog steeds met lege handen. De pathofysiologie helpt ons ook onvoldoende, want waarom zou morfine helpen? Door onderdrukken van de ademprikkel, door afname van het gevoel van kortademigheid of door perifere effecten door binding aan opioïd receptoren in de long zelf? Of door van alles een beetje en bij iedereen wat anders?

De onderhavige studie is zorgvuldig uitgevoerd in de topkliniek MD Anderson in de Verenigde Staten. 20 patiënten hebben hun kostbare tijd (want hun leven is kort) gegeven aan dit onderzoek. De zeven auteurs zullen er vele dagen aan gewijd hebben. Ik durf zelfs geen schatting te maken hoeveel geld zoiets kost. Maar het is veel geld en ik denk dat we ons in de palliatieve zorg moeten beraden hoe we veel geld beter kunnen besteden.

Over de publicatie

Hui, D., et al (2017). Effect of Profylactic Fentanyl Buccal Tablet on Episodic Exertional Dyspnoe: A Pilot Double-blind Randomized Study. J Pain Symptom Manage 54:798-805.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie april 2018. Alle e-pal-artikelen staan hier.