Het serotoninesyndroom: een opfriscursus

Samenvatting 

Het serotoninesyndroom is een levensbedreigend ziektebeeld dat veroorzaakt wordt door een verhoogde serotonine-spiegel (5-hydroxytryptamine of 5-HT). De patiënten presenteren zich met een combinatie van verwardheid of agitatie, autonome instabiliteit en neuromusculaire hyperactiviteit, die aanvangt binnen enkele uren na het innemen van serotonerge medicatie. Dit beeld kan snel progressief zijn en tot de dood leiden. In deze opfriscursus worden handvatten gegeven voor diagnostiek en behandeling. 

Diagnose serotoninesyndroom 

Het serotoninesyndroom wordt gediagnosticeerd met behulp van de Hunter-criteria of de Sternbach-criteria. De Hunter-criteria zijn: 

• spontane clonus 
• opwekbare clonus plus agitatie 
• heftig transpireren 
• oogclonus plus agitatie 
• heftig transpireren 
• tremor plus hyperreflexia 
• hypertonie plus temperatuur >38°C plus oculaire clonus  
• opwekbare clonus 

Eén van deze combinaties van symptomen moet dus aanwezig zijn om de diagnose te kunnen stellen. 
De Sternbach-criteria zijn: 

• agitatie 
• overmatig transpireren 
• ataxie 
• diarree 
• verwardheid 
• hyperreflexie 
• myoclonus 
• tremor 
• rillen 
• hyperthermie 

Van deze tien criteria moeten er minstens drie aanwezig zijn om de diagnose te kunnen stellen. En ze moeten altijd optreden na een recente toevoeging of dosisverhoging van een serotonerg geneesmiddel. De Hunter-criteria worden het meest gebruikt vanwege de hogere sensitiviteit en specificiteit. Er zijn geen laboratoriumtesten die de diagnose kunnen ondersteunen. De diagnose wordt gesteld op basis van de combinatie van het klinisch beeld met recente verhoging van serotonerge medicatie. 

Differentiaaldiagnose  

Het maligne neurolepticasyndroom, het anticholinerg syndroom, sepsis en maligne hyperthermie kunnen op het serotoninesyndroom lijken. 

Uitlokkende medicatie 

Het serotoninesyndroom kan veroorzaakt worden door een te hoge dosis van één geneesmiddel. Maar het wordt meestal veroorzaakt door de combinatie van meerdere serotonerge geneesmiddelen, ook in gebruikelijke doseringen. Het is dosis-afhankelijk. SSRI’s zijn meestal de boosdoener. Daarnaast kunnen de volgende geneesmiddelen een rol spelen: 

• Analgetica 
  • Fentanyl 
  • Methadon 
  • Pethidine 
  • Tramadol 
  • tricyclische antidepressiva 
  • carbamazepine 
  • valproïnezuur 
  • cyclobenzaprine (een spasmolyticum);    
• antidepressiva 
  • SSRI’s 
  • SNRI’s 
  • selegiline (een MAO-B-remmer, gebruikt als anti-Parkinsonmiddel) 
• anti-emetica 
  • olanzapine      
• anti- hoestmiddelen 
  • dextromethorphan 
• overig 
  • linezolid (een antibioticum) 
  • methyleenblauw (oftewel methylthionine) 
  • Sint-janskruid 
  • peganum harmala (wijnruit, heeft MAO-remmende eigenschappen) 

Triptanen, mirtazapine, trazodon, ondansetron en metoclopramide zijn bekende boosdoeners, maar lijken toch minder vaak dan gedacht het serotoninesyndroom uit te lokken.  

Alert zijn en preventie 

De prevalentie van het serotoninesyndroom bij ernstig zieke patiënten is onbekend. Het is in elk geval zeldzaam. Het wordt veroorzaakt door medicatie die in de palliatieve situatie vaak en met gunstig resultaat wordt voorgeschreven. Er hoeft dus geen terughoudendheid te zijn bij het voorschrijven van potentieel uitlokkende medicatie. Wel is het belangrijk om het serotoninesyndroom in gedachten te houden als een patiënt de genoemde symptomen toont.  

Behandeling 

Zodra het serotoninesyndroom is gediagnosticeerd moet de serotonerge medicatie verminderd of gestaakt worden. Dat helpt in het algemeen binnen 24 uur. In ernstige gevallen kunnen benzodiazepines voorgeschreven worden. Of cyproheptadine, een 5-HT2a-receptorantagonist dat ook als anti-allergiemiddel gebruikt wordt. Soms is afkoelen en beademen noodzakelijk. Het ziektebeeld is altijd reversibel na staken van de medicatie. 

Commentaar 

Voor een huisarts is dit een zéér zeldzaam ziektebeeld. Ik heb het zelf nog nooit gezien. Door dit artikel ben ik me weer bewust geworden van het bestaan van dit syndroom en van het feit dat in de palliatieve geneeskunde veel serotonerge middelen gebruikt worden. 

Over de publicatie

Chow, R., et al (2020). Fast Facts and Concepts: Serotonin Syndrome in Palliative Care #403 (niet openbaar). J of Pall Med 23(12);1678-1680. 

 

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie november 2021. Alle e-pal-artikelen staan hier.