Behandeling van diepe veneuze trombose bij kankerpatienten in de palliatieve fase

Samenvatting

Bij patiënten met kanker is de kans op diepe veneuze trombose (DVT) verhoogd. Asymptomatisch schijnt het wel bij 50 procent voor te komen. Hoe uitgebreider de kanker, des te groter de kans erop.
Er is voldoende bewijs dat preventieve toepassing zinvol is van laag-molecuulgewicht-heparine (LMWH) bij patienten die naast een gemetastaseerd carcinoom nog een risicofactor hebben. Echter veruit de meeste hospices doen dat niet. Om een indruk te krijgen welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van DVT en wat de gevolgen van behandeling zijn bij patienten met gemetastaseerde maligniteit in een palliatieve zorgsituatie werd een retrospectieve studie verricht. Dit onderzoek vond plaats onder patienten van een palliatieve unit in een Spaans academisch ziekenhuis. Hier kunnen patienten terecht die een prognose van korter dan een half jaar hebben en aan wie geen actieve kankerbehandeling meer gegeven wordt. DVT werd vastgesteld mbv dopplerechografie, longembolie met een spiraal-CT of een ventilatie/perfusiescan. Naast patient- en ziektegegevens noteerden de onderzoekers of er DVT of longembolie was vastgesteld en of er andere risicofactoren dan de gemetastaseerde tumor bestonden. Die andere factoren konden zijn: DVT/longembolie in anamnese, immobilisatie (vier of meer dagen in bed, hoogstens naar wc) en recente operatie (< twee maanden geleden). Onder effectieve tromboprofylaxe verstond men dat de patient de juiste dosis LMWH kreeg voordat de diagnose DVT/longembolie werd gesteld. In drie jaar werd (retrospectief) bij 71 (10 procent) van 712 patienten een veneuze trombose vastgesteld. Veertig hadden een DVT, 31 een longembolie. Behalve kanker had zestig procent van deze patiënten een bijkomende risicofactor:

• 28 waren geimmobiliseerd (van wie vier met tromboprofylaxe)
• vij waren recent geopereerd (geen profylaxe)
• tien hadden eerder trombose gehad (zes met profylaxe)
• dertien waren geimmobiliseerd en hadden eerder trombose gehad (vier met profylaxe)

Na het stellen van de diagnose DVT of longembolie kregen allen tweemaal daags enoxaparine (1mg/kg). Hierop kregen acht van de 71 patienten een ernstige bloeding (>1.2mmol Hb-daling of retroperitoneaal of intracranieel). Het soort kanker maakte hierbij niet uit. Drie van de acht stierven aan deze bloeding. Elf van de 71 overleden aan de gevolgen van de trombose.

Opvallende resultaten

• Slechts weinig patienten met kanker en bijkomende risicofactoren kregen tromboseprofylaxe.
• Er kwamen vrij veel ernstige bloedingen voor bij voor trombose behandelde patienten.
• De schrijvers concluderen dat bij patienten met kanker in een palliatieve fase meer dan tot nu toe gebruikelijk is tromboseprofylaxe overweging verdient.

Commentaar

Klinisch manifeste DVT of longembolie zal meestal het lijden van de patient verergeren. Complicaties van preventie en behandeling ook. De balans is nog niet gevonden. Daarvoor is een goede prospectieve studie nodig waarbij niet alleen naar harde klinische eindpunten gekeken wordt maar ook naar quality of life.

Over de publicatie

Soto-Cárdenas, M.J., et al (2017). Venous thromboembolism in patients with advanced cancer under palliative care: additional risk factors, primary/secondary prophylaxis and complications observed under normal clinical practice. Palliative Medicine 22;965-968.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie januari 2018. Alle e-pal-artikelen staan hier.