Reduceren of staken van medicatie: Digoxine

Uitgangsvraag

Wanneer en hoe moet digoxine worden aangepast of gestaakt bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden?
 
Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Overweeg om bij patiënten met HFrEF, zowel i.g.v. sinusritme als bij atriale ritmestoornissen, digoxine zo lang als mogelijk te continueren tot orale inname niet meer wenselijk is of i.g.v. bijwerkingen die de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. 
• Overweeg de dosering digoxine te verlagen of staken i.g.v. progressieve nierinsufficiëntie, laag lichaamsgewicht en/of hoge leeftijd.
• Overweeg wanneer de patiënt in de stervensfase komt:
  • het staken van digoxine en overige medicatie (die niet bijdragen aan comfort)
  • het starten van symptoomgerichte behandeling
    • bij dyspneu/pijn: overweeg morfine
    • bij refractaire symptomen: overweeg palliatieve sedatie met midazolam (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

Naar het effect van staken van digoxine op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III-IV in de laatste levensfase (gedefinieerd als veronderstelde laatste 4 weken voor het overlijden) is voor deze richtlijn geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbeveling is consensus-based na bestudering van relevante literatuur. 
Digoxine is een hartglycoside, dat de myocardiale contractiliteit verhoogt en de ventrikelrespons bij atriumfibrilleren verlaagt door vertraging van de AV-geleiding. Hoewel de positieve effecten bovenop behandeling met bètablokkers bij HFrEF niet is aangetoond, kan digoxine worden overwogen bij patiënten met HFrEF en sinusritme om het risico op ziekenhuisopnames te verminderen. Het kan ook worden gebruikt om de ventrikelvolgfrequentie bij atriumfibrilleren te vertragen bij elke vorm van hartfalen, wanneer de hartfrequentie te hoog blijft na behandeling met bètablokkers of bètablokkers gecontra-indiceerd zijn [McDonagh 2021]. 
Buiten de palliatieve fase is aangetoond dat de gunstige effecten van digoxine aanhouden en dat het staken ervan de symptomen van hartfalen kan verergeren. Dit geldt vooral voor patiënten met een sterk verminderde systolische functie (HFrEF), zowel in sinusritme als in het geval van atriumfibrilleren en zonder gelijktijdig gebruik van een bètablokker [Talha 2024]. De werkgroep adviseert om bij patiënten met hartfalen o.b.v. HFrEF, digoxine zo lang als mogelijk te continueren, ook wanneer gecombineerd met bètablokkers. Dit geldt zowel wanneer sprake is van sinusritme als bij atriale ritmestoornissen (bijvoorbeeld boezemfibrilleren).
Digoxine heeft een smalle therapeutische breedte waardoor de effectieve bloedconcentratie en het optreden van bijwerkingen dicht bij elkaar liggen. Vanwege het frequent voorkomen van nierfunctiestoornissen bij gevorderd hartfalen en de renale klaring van digoxine is hierdoor de kans op bijwerkingen verhoogd. De werkgroep beveelt het bepalen van digoxinespiegels niet aan maar de kliniek leidend te laten zijn. I.g.v. bijwerkingen, zoals misselijkheid, braken, verminderde eetlust, verminderde visus (wazig zien), geleidingsstoornissen, atriale en/of ventriculaire ritmestoornissen, wordt digoxine gestaakt. 
Digoxine kan gestaakt worden wanneer de stervensfase aanbreekt met een verwachtte levensverwachting van dagen tot weken. Medicamenteuze behandeling richt zich dan hoofdzakelijk of uitsluitend op verlichting van klachten in de stervensfase. Dan kan overwogen worden over te gaan op morfine voor symptoombehandeling en eventueel palliatieve sedatie d.m.v. midazolam (in geval van een refractaire symptomen ter verlichting van klachten) (zie richtlijn Palliatieve sedatie).

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670. PMID: 34447992. 

Talha KM, Butler J, Packer M. Consequences of Discontinuing Long-Term Drug Treatment in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 26;84(22):2215-2232.