Aanvraagformulier foldermateriaal

Vraag via onderstaand formulier foldermateriaal aan. We sturen het zo spoedig mogelijk op. Per folder of flyer staat aangegeven wat de maximale hoeveelheid is die je kunt aanvragen. Wil je meer ontvangen, stuur dan een mail naar netwerkpalliatievezorgutrecht@outlook.com.

Graag bestel ik de flyer Wegwijzer Laatste Levensfase voor patiënten en naasten (aantal invullen, maximaal 50 stuks)

Graag bestel ik de flyer Wegwijzer Laatste Levensfase voor zorgverleners (aantal invullen, maximaal 50 stuks)

Graag bestel ik het Pal voor u magazine editie 15: Palliatieve zorg is persoonlijk, Jouw leven tot het laatst (aantal invullen, maximaal 5 stuks)

Graag bestel ik het Wensenboekje: Als ik nadenk over mijn laatste levensfase dan wil ik graag… (aantal invullen, maximaal 20 stuks)

Graag bestel ik de Septet patiëntenverkenning: Een kwestie van geluk, palliatieve zorg doe je samen (aantal invullen, maximaal maximaal 20 stuks)

Ik ga het aangevraagde materiaal gebruiken voor:

Organisatie

Functie

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Akkoord

Ik ben akkoord met de registratie van mijn gegevens voor deze aanvraag