NSAID's

Uitgangsvraag

Wat is het effect van NSAID’s op nociceptieve pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Bij nociceptieve pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen:

• Bij de behandeling van nociceptieve pijn bij patiënten met een gevorderd stadium van COPD met een NSAID moet het risico op verergering van de COPD als bijwerking van de NSAID afgewogen worden tegen het pijnstillend effect (2D).
• Bij de behandeling van nociceptieve pijn bij patiënten met een gevorderd stadium van hartfalen wordt een NSAID ontraden in verband met het risico op verergering van het hartfalen ten gevolge van water- en zoutretentie, en acute nierinsufficiëntie (1D).

Inleiding

NSAID's (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) zijn pijnstillers, geschikt voor de behandeling van matige tot ernstige pijn. NSAID's oefenen hun werking uit door remming van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Hiervan bestaan twee isovormen: COX-1 en COX-2. De klassieke (niet-selectieve) NSAID's (bijv. diclofenac, naproxen en ibuprofen) remmen zowel het COX-1 als het COX-2. Verder zijn er ook selectieve COX-2 remmers op de markt.
Het analgetisch effect van NSAID's is dosisafhankelijk tot een maximum, waarboven geen additioneel pijnstillend effect meer optreedt (het zgn. ‘plafond' of ‘ceiling'-effect). Het heeft dan ook geen zin hoger dan aanbevolen te doseren, omdat het effect niet toeneemt, maar de bijwerkingen wel.
Er zijn geen verschillen in effectiviteit tussen de klassieke NSAID's onderling en ook niet tussen de klassieke NSAID's enerzijds en de selectieve COX-2 remmers anderzijds. Combinaties van verschillende NSAID's hebben geen meerwaarde. Lokale toediening van NSAID's (in een crème of gel) is niet geschikt voor de behandeling van langer durende pijn.
NSAID's kunnen met paracetamol en/of opioïden gecombineerd worden. Mogelijke voordelen van deze combinatie zijn een synergistisch effect en/of de mogelijkheid dat opioïden dan minder hoog gedoseerd hoeven te worden, waardoor de kans op bijwerkingen van opioïden zou kunnen afnemen. Nadelen van de combinatie zijn de grote hoeveelheid medicatie die moet worden ingenomen en de kans op bijwerkingen.

De volgende niet-selectieve NSAID's worden het meest gebruikt:

• diclofenac tot 3 dd 50 of 2 dd 75 mg p.o. of 3 dd 50 mg rectaal;
• naproxen tot 2 dd 500 mg p.o. of rectaal;
• ibuprofen tot 4 dd 600 mg p.o. of 4 dd 500 mg rectaal.

De bijwerkingen van NSAID's zijn:

• gastropathie met kans op ulcera en maagbloedingen (minder bij selectieve COX-2 remmers);
• remming van de trombocytenaggregatie (minder bij selectieve COX-2 remmers);
• nierfunctiestoornissen, met name bij een verminderd circulerend volume (zowel bij de klassieke NSAID's als bij selectieve COX-2 remmers);
• bronchospasme, met name bij preëxistente astma (niet bij selectieve COX-2 remmers);
• vochtretentie en oedeem;
• cardiovasculaire bijwerkingen (zowel bij de klassieke NSAID's als bij selectieve COX-2 remmers).

Het grootste probleem vormen de gastro-intestinale bijwerkingen. Deze treden zowel bij orale als bij rectale toediening op. Ook de toedieningsvorm (bijv. enteric coated) is hierop niet van invloed. Hoe hoger gedoseerd wordt, hoe groter het risico is. Risicofactoren voor maagschade tijdens gebruik van een NSAID zijn (zie NHG-standaard maagklachten):

• ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd;
• leeftijd ≥ 70 jaar;
• twee of meer van de volgende factoren:
  • leeftijd 60 tot 70 jaar;
  • ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes;
  • hoge dosering van een niet-selectief NSAID;
  • cumarinederivaat, DOAC, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuurderivaat (als plaatjesremmer), systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton.

Indien er risicofactoren in het spel zijn kan de arts kiezen uit drie strategieën:

• toevoegen van een protonpompremmer (omeprazol of pantoprazol);
• kiezen voor een COX-2-selectief NSAID (al dan niet in combinatie met een protonpompremmer);
• toevoegen van misoprostol; misoprostol is echter minder effectief dan protonpompremmers en bij effectieve doses (800 ug/dag) treden relatief vaak bijwerkingen op.

Volgens de WHO-ladder kan een NSAID gegeven worden bij stap 1 (niet-opioïde medicamenteuze behandeling) en als toevoeging aan een behandeling met zwak en sterkwerkende opioïden.

Literatuur

Er is geen onderzoek (al dan niet vergelijkend) gevonden over het effect van NSAID’s op pijn bij patiënten met COPD of hartfalen.

Er zijn geen data gevonden over het effect van NSAID’s op pijn bij patiënten met COPD of hartfalen. Het lijkt aannemelijk dat er voor de behandeling van pijn bij deze aandoeningen slechts uiterst zelden een indicatie zal zijn voor het gebruik van NSAID’s. Voor deze zeldzame situatie moet de kans op effect van behandeling met een NSAID afgewogen worden tegen de mogelijke bijwerkingen.
De werkgroep is van mening dat het gebruik van NSAID’s bij hartfalen afgeraden moet worden vanwege de risico’s op vasoconstrictie en retentie van water en zout en van verslechtering van de (vaak reeds gestoorde) nierfunctie.