Casussen Proactieve Zorgplanning

Gedurende enkele jaren is er casuïstiekonderzoek uitgevoerd door onderzoekers van de Erasmus Universiteit. Zij hebben onderzocht hoe Proactieve Zorgplanning (PZP) in de praktijk verloopt. Meer dan 50 patiënten zijn over een langere periode gevolgd, inclusief gesprekken met naasten en het zorgnetwerk om deze patiënten heen.

Hieruit is een bundel met acht praktijkcasussen ontstaan. Elke casus laat zien hoe PZP in verschillende situaties vorm krijgt. Bij de casussen zijn reflectievragen en mogelijke antwoorden toegevoegd, om het gesprek en het leren van elkaar te stimuleren.

De casussen zijn geschikt voor scholing, intervisie en teamoverleggen. Ze helpen om kennis en bewustwording te vergroten en de (keten)samenwerking te versterken. In het overzicht vind je per casus een korte beschrijving en voor welke professionals deze relevant is, zodat je snel een passende casus kunt kiezen.

Drie belangrijke inzichten uit het onderzoek

1. Houd het gesprek levend
PZP is een proces dat continu onderhoud vraagt. Vroegtijdig vastleggen van behandelgrenzen is een goed begin, maar het is nooit voldoende. Afspraken en notities in het dossier gaan pas echt leven wanneer ze doorleefd worden. Dit betekent: herhalen, concretiseren en steeds opnieuw bespreken – vooral wanneer de situatie van de cliënt verandert. Zonder blijvende aandacht kunnen gemaakte afspraken op een moment van crisis alsnog opengebroken worden.

2. Werk als netwerk
De kans op succes is groter wanneer PZP wordt georganiseerd als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het zorgnetwerk, in plaats van een taak op de schouders van één professional. Cruciaal hierbij is niet alleen digitale uitwisseling, maar vooral het samen aan tafel zitten (zoals in MDO's). Door signalen te delen, hardop te denken en de verantwoordelijkheid te verdelen, wordt PZP meer dan een afspraak op papier.

3. Maak naasten mede beslissers
Neem naasten goed mee in de gesprekken over wensen en grenzen, en doe dit zó dat zij het uiteindelijke besluit ook kunnen dragen. Vooral tegen het einde van het PZP-traject is het essentieel om in scenario’s te denken. Bespreek concreet wat er kan gebeuren als het misgaat en laat zien wat 'niet insturen' of 'comfort beleid' in de praktijk betekent (bijvoorbeeld hoe ernstige benauwdheid eruitziet). Dit helpt naasten om in een crisismoment niet in paniek vanaf nul te hoeven beginnen.

Alle casussen uit dit onderzoek zijn verzameld:

Casus	Casusbeschrijving	Voor welke professional is dit relevant?
Casus 1 \| Hartfalen Echtpaar van Beuningen - onzinnige zorg	Echtpaar met ernstig hartfalen. Ondanks instuurbeleid wordt mevrouw vlak voor overlijden toch ingestuurd, mede onder druk van familie.	Huisarts, POH-ouderen, cardioloog, hartfalenverpleegkundige, verzorgenden
Casus 2 \| COPD Dhr. Witte - gebrekkig besef van eigen kwetsbaarheid	Meneer met ernstige COPD die niet goed is voorbereid op longaanvallen (exacerbatie). NTBR is besproken, maar verder is PZP nog niet vormgeven. Verschillende professionals kunnen dit oppakken, waaronder paramedici.	Longarts, cardioloog, longverpleegkundige, paramedici, huisarts, wijkverpleegkundige
Casus 3 \| Zware Somatische Zorg Dhr. Moerman - de grenzen van zorg thuis	Meneer met verlammingsverschijnselen en ZZP-8, woont thuis en wil koste wat kost thuis blijven wonen. De huisarts, SO, en thuiszorg gaan ver om dit mogelijk te maken. Hadden zij hardere grenzen moeten trekken?	Huisarts, specialist ouderengeneeskunde, thuiszorg
Casus 4 \| COPD Dhr. de Rooij - alles uit de kast willen halen	Meneer met ernstige COPD die wars is van gesprekken over grenzen van zorg. Hoe kan je hier PZP vormgeven?	Longarts, longverpleegkundige, huisarts
Casus 5 \| Hartfalen Familie Brouwers - complexe PZP bij een betrokken familie	Meneer met ernstig hartfalen. In de laatste fase van zijn leven ligt meneer meedere malen in kritieke toestand in het ziekenhuis ondanks zijn wens om thuis te sterven. De casus laat de complexiteit zien van PZP bij hartfalen.	Cardioloog, hartfalenverpleegkundige, huisarts, palliatief verpleegkundige
Casus 6 \| Hartfalen Mw. Holtkamp - een onvoorspelbaar ziekteverloop	Mevrouw met ernstig hartfalen. Het laat zien hoe ingewikkeld de markering van de laatste levensfase is bij mensen met hartfalen, en de implicaties die dit heet voor PZP.	Huisarts, cardioloog, hartfalenverpleegkundige, thuiszorg
Casus 7 \| Parkinson Dhr. Wielers - ongewenste opnames	Echtpaar, meneer met Parkinson en mevrouw met dementie. Mevrouw wordt opgenomen in verpleeghuis, de vraag is hoe lang meneer het thuis alleen redt.	Huisarts, neuroloog, parkinsonverpleegkundige, wijkverpleegkundige, thuiszorg
Casus 8 \| Parkinson Echtpaar Lammers - een wankelend netwerk van mantelzorgers	Meneer met Parkinson, is erg afhankelijk van zijn vrouw; geeft aan koste wat kost thuis te willen blijven; als een crisissituatie ontstaat wordt hij ingestuurd en opgenomen in een verpleeghuis.	Huisarts, POH, wijkverpleegkundige, parkinsonverpleegkundige, transferverpleegkundige, neuroloog, thuizorg
Dit project werd gefinancierd door ZonMw 10200012110011