Passende zorg in de laatste levensjaren

In de Achterhoek zetten we ons in voor het project ‘Passende zorg in de laatste levensjaren’. Dit initiatief maakt deel uit van zowel het Netwerk Ouderen en Veerkracht Achterhoek als het Netwerk Palliatieve zorg. Ons hoofddoel is duidelijk: we streven ernaar dat nadenken en praten over het levenseinde gewoner wordt, ook als het levenseinde nog niet direct in zicht is.

Project Passende zorg in de laatste levensjaren
Juist de laatste periode van het leven vraagt om kwaliteit van leven: wat vindt iemand werkelijk belangrijk, hoe wil iemand zijn leven invullen en welke gewenste zorg, ondersteuning en behandeling passen daarbij? Dit vraagt van zorgprofessionals dat ze vroegtijdig in gesprek gaan over de wensen van de patiënt en zijn of haar omgeving.

Het voeren van deze gesprekken en het gestructureerd vastleggen van de wensen en afspraken, vraagt om Proactieve zorgplanning, ook bekend als Advance Care Planning (ACP). En het vraagt om continu creëren van bewustwording onder patiënten, hun naasten en zorgprofessionals. Dit zijn dan ook doelstellingen van het project “Passende zorg in de laatste levensjaren” in de regio Achterhoek. Het project wordt gefinancierd door een subsidie van ZonMw.

Iedereen kan bijdragen aan Proactieve zorgplanning 
De gesprekken over wensen en grenzen kunnen op verschillende momenten plaatsvinden met diverse zorgverleners. Proactieve zorgplanning is een proces van denken, praten, plannen en organiseren dat dynamisch en multidisciplinair is. 

We moedigen niet alleen zorgprofessionals aan, maar ook patiënten en hun naasten om actief deel te nemen aan dit proces.

Proactieve zorgplanning gaat verder dan alleen het vaststellen van 'niet reanimeren beleid'. Het omvat diverse dimensies die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. In het project spreken we bewust over ‘de laatste levensjaren’, om daarmee te benadrukken dat het niet alleen om de terminale fase gaat. We kunnen niet in de toekomst kijken en bepaalde ziektebeelden blijven verrassen. Dat betekent echter niet dat we geen gesprekken kunnen voeren over wensen en grenzen in die laatste levensjaren. Er zijn wellicht verschillende scenario’s denkbaar, die een mooie aanleiding vormen om hierover gesprekken te voeren met de patiënt en zijn of haar naasten. 

Waar zijn we op dit moment mee bezig?
●    Informatiebijeenkomsten vanuit een huisartsenpraktijk
Huisartsen zien een toename van vragen over het levenseinde tijdens het spreekuur. Tegelijkertijd ervaren ze ook dat mensen het vaak moeilijk vinden om te denken en praten over doodgaan. En dat er ook een groep patiënten is die er nog helemaal niet mee bezig is, maar waarvan het vanwege de leeftijd of situatie wel verstandig zou zijn. Dit was aanleiding om ervaringen op te doen met het organiseren van informatiebijeenkomsten voor ouderen/patiënten vanuit een huisartsenpraktijk. In oktober 2024 heeft huisarts Snelder uit Doetinchem als eerste in de regio twee informatiebijeenkomsten georganiseerd.
De kernboodschap tijdens deze bijeenkomsten was: het is belangrijk om te praten over jouw wensen en verwachtingen over het levenseinde. Begin het gesprek hierover met familie en vrienden, ook als je nog gezond bent. Dan is er genoeg tijd, rust en energie. En het geeft jouw naasten belangrijke informatie over jouw wensen. De hoge opkomst bij de eerste bijeenkomsten laat zien dat deze voorzien in een behoefte van mensen. Reacties zijn ook positief: bezoekers vonden het heel waardevol om informatie te krijgen en zij geven aan dat zij aan het denken zijn gezet.
Deze bijeenkomsten worden geëvalueerd. Aan de hand van de ervaringen ontwikkelen we een toolkit die andere huisartsenpraktijken kan helpen om ook informatiebijeenkomsten te organiseren. In deze toolkit komt o.a. een voorbeelduitnodiging en een voorbeeldpresentatie.
Nu al meer weten? Stuur een mail naar hetty@hettytop.nl of loes.koster@netwerkouderenachterhoek.nl.

●    Leer- en ontwikkelprogramma Proactieve zorgplanning
In de zorgorganisaties in de Achterhoek krijgt passende zorg in de laatste levensjaren (proactieve zorgplanning) steeds meer aandacht. Het is dan ook fijn om te melden dat er belangrijke stappen gezet worden om, samen met de zorgorganisaties, een gezamenlijk leer- en ontwikkelplan op te zetten. Het Graafschap College en extern adviseur Jeroen de Blij nemen hierin het voortouw. Het gaat om een gezamenlijke aanpak met het doel om een gemeenschappelijke taal te spreken, beter af te stemmen en samen te werken, en te voorkomen dat elke organisatie afzonderlijk het wiel uitvindt. Tegelijkertijd wordt rekening gehouden met de diversiteit aan doelgroepen, vertrekpunten en behoeften, zowel tussen organisaties als binnen teams en bij individuele zorgverleners. Om hieraan recht te doen, verwachten we dat het programma regionale, organisatie overstijgende activiteiten combineert met interne trajecten voor implementatie en borging binnen de eigen organisaties.

●    Casuïstiekonderzoek
Gedurende het project wordt er casuïstiekonderzoek uitgevoerd door onderzoekers van Erasmus Universiteit. Ze volgen patiënten voor een langere periode om te onderzoeken hoe proactieve zorgplanning vorm krijgt. Ook naasten en zorgprofessionals worden bevraagd. Door te verdiepen in casuïstiek worden knelpunten maar ook succesfactoren voor passende zorg tastbaar en inzichtelijk. Dit nemen we weer mee in focusgroepen (hieronder).

●    Regionale en patiëntgerichte focusgroepen
Er zijn regionale focusgroepen samengesteld rond specifieke patiëntgroepen, waaronder mensen met COPD, mensen met hartfalen en ouderen met complexe problematiek. De focusgroepen bestaan uit een afvaardiging van professionals, zoals medisch specialisten, huisartsen, gespecialiseerde verpleegkundigen, wijkverpleegkundigen, casemanagers dementie en ergotherapeuten. Knelpunten in casuïstiek worden besproken en er wordt gezocht naar werkbare verbeteracties in de dagelijkse praktijk. We verkennen op welke wijze we inzichten uit het project breder kunnen verspreiden, zodat de werkende principes breed in de regio worden toegepast.

●    Uitwisseling beleidsplannen palliatieve zorg/proactieve zorgplanning 
Op verzoek van deelnemers in de projectgroep heeft in oktober 2024 een bijeenkomst plaatsgevonden waarin de zorgaanbieders (VVT) beleid en beleidsplannen hebben uitgewisseld. De belangrijkste conclusie was dat managers en professionals elkaar erg hard nodig hebben om binnen de zorg de aandacht voor het Kwaliteitskader palliatieve zorg en bovenal het op peil houden en op het juiste moment inschakelen van deskundigheid op alle niveaus. De bijeenkomsten worden halfjaarlijks voortgezet en ondersteund vanuit het Netwerk palliatieve zorg. 

●    Inbreng cliëntenraden
Het project Passende zorg in de laatste levensjaren is in juni en oktober 2024 besproken met een vertegenwoordiging van cliëntenraden van de zorgorganisaties in de regio. We hebben besproken en uitgewisseld wat proactieve zorgplanning inhoudt, en hoe cliëntenraden zelf een rol in kunnen vervullen in het vergroten van de aandacht en concretisering hiervan. In het bijzonder het voeren van de juiste gesprekken op het juiste moment. Er kwamen zeer diverse en zinvolle suggesties naar voren over de wijze waarop cliënten en inwoners bereikt kunnen worden. De vertegenwoordigers van de cliëntenraden hebben aangegeven dat zij hierover verder in gesprek willen gaan met hun organisaties. 

●    Beschikbaarheid van gegevens
Eén van de belangrijkste randvoorwaarden voor passende zorg, is de beschikbaarheid van informatie over proactieve zorgplanning op het juiste moment op de juiste plek (vb: dat bij de HAP en op de SEH bekend is wat door de huisarts is besproken). Dit is een groter thema dat belegd is bij de Vereniging Digitale Zorg. Tevens is er een link met het IZA Regioplan (thema Veerkrachtig Ouder Worden), project Acute Zorg (West-)Achterhoek en MCC Naober, waar het vergroten van de effectiviteit van proactieve zorgplanning ook een speerpunt is. Via de netwerkcoördinatoren wordt hiermee verbinding gezocht. In Oost Achterhoek is het formulier ‘uniform vastleggen proactieve zorgplanning’ inmiddels beschikbaar op de HAP via VIPLive. Actueel is ook dat HZOIJ middelen heeft vrijgemaakt voor een praktijkproef dataontsluiting ACP, door middel van de HINQ Zorgnetwerkomgeving. (Zorg)inhoudelijke inbreng wordt hierin opgehaald vanuit het project Passende zorg.
 

WEGWIJZER PRATEN OVER HET LEVENSEINDE

Proactieve zorgplanning, of Advance Care Planning (ACP), is belangrijk om te zorgen dat zorg, ondersteuning en behandeling aan mensen in de laatste fase van het leven aansluit bij wat zij belangrijk vinden en de kwaliteit van leven verhoogt. Lees hier meer over de wegwijzer 'praten over het levenseinde'
 

INTERVIEWS

⇒ Lees hier de persoonlijke ervaringen van huisarts Henk-Jan Besselink uit Winterswijk. Zijn verhaal geeft ons inzicht in de complexiteit van de menselijke aspecten van zorg en ondersteuning in de laatste levensfase.

⇒ Lees hier het interview met ergotherapeut Marieke Ribbers waarin zij vertelt over de impact van ergotherapie op de kwaliteit van leven van cliënten en hun mantelzorgers. Ze legt uit waarom vroegtijdige betrokkenheid in de laatste levensfase het verschil kan maken.

⇒ Lees hier het interview met verpleegkundig specialist Inge van Aken. Inge deelt haar inzichten over passende zorg in de laatste levensjaren met als doel andere zorgprofessionals te inspireren en te laten zien hoe zij kunnen omgaan met proactieve zorgplanning. 

⇒ Lees hier de inzichten van Liesbeth Harmsen over passende zorg in de laatste levenjaren van cliënten. Als wijkverpleegkundige vertelt Liesbeth hoe zij vanuit haar rol hier inhoud aan geeft.

⇒ Lees hier het verhaal van Margot Morskieft, praktijkondersteuner huisartsen in Borculo, waarin zij haar inzichten met ons deelt over het bieden van passende zorg in de laatste levensjaren.

⇒ Lees hier het gesprek met Lidewij Broekhuizen. Lidewij is huisarts in Borculo en vertelt over haar inzichten over het bieden van passende zorg in de laatste levensjaren. Lidewij benadrukt het belang van een proactieve benadering.
 

COLUMNS

⇒ Reanimatie, ja of nee? Het is altijd een goed moment om erover te praten
 

CONGRES 21 MAART 2024

Op donderdag 21 maart organiseerden Netwerk Palliatieve Zorg Achterhoek en Netwerk Ouderen en Veerkracht Achterhoek het congres ‘Goed gaon’ | passende zorg in de laatste levensjaren. Lees hier meer over het congres en de column van Frans Miggelbrink waarin hij het congres samenvat.

⇒ Klik hier om de presentaties van de verschillende sessies in ronde 1 & 2 te downloaden.
 

NIEUWSBRIEVEN

Klik op onderstaande nieuwsbrieven om op de hoogte blijven over het project 'Passende zorg in de laatste levensjaren'
⇒ Nieuwsbrief december 2023
⇒ Nieuwsbrief april 2024
⇒ Nieuwsbrief juni 2024