Passende zorg in de laatste levensjaren
In de Achterhoek werken we samen met het Netwerk Ouderen en Veerkracht Achterhoek en het Netwerk Palliatieve Zorg aan Passende zorg in de laatste levensjaren. Ons doel: nadenken en praten over het levenseinde vanzelfsprekender maken – ook als dat moment nog niet dichtbij is.
Goede zorg in de laatste levensjaren begint met de vraag wat voor iemand écht belangrijk is. Dat vraagt om tijdige gesprekken tussen zorgverleners, patiënten en naasten over wensen, grenzen en verwachtingen.
Daarom zetten we in op Proactieve zorgplanning (Advance Care Planning, ACP): een continu proces van denken, praten, vastleggen en bijstellen. Dit gaat verder dan alleen een niet-reanimerenbeleid. Het draait om kwaliteit van leven, gezamenlijke besluitvorming en bewustwording – in alle laatste levensjaren, niet alleen in de terminale fase.
Onderdelen van 'Passende zorg in de laatste levensjaren'
● Informatiebijeenkomsten vanuit een huisartsenpraktijk of zorgorganisatie
Huisartsen en zorgaanbieders krijgen steeds meer vragen over het levenseinde. Daarom hebben we een toolkit ontwikkeld om voorlichtingsbijeenkomsten te geven. In deze toolkit staan o.a. een voorbeelduitnodiging en een voorbeeldpresentatie. Iedere huisarts of zorgaanbieder kan zijn/haar eigen stempel hierop drukken.
Meer weten? Stuur een mail naar hetty@hettytop.nl of loes.koster@netwerkouderenachterhoek.nl of naar de huisartsenorganisaties: Henny Wensink (HOOG) hwensink@hoogzorg.nl / Marijke Liebrand (HZOIJ) m.liebrand@hzoij.nl
● Regionale leidraad Proactieve Zorgplanning
Deze leidraad is een routekaart voor iedereen die betrokken is bij PZP. Iedere professional – van verzorgende tot medisch specialist, extramuraal en intramuraal – heeft hierin een rol en draagt verantwoordelijkheid. De leidraad vertaalt inzichten uit de praktijk naar concrete afspraken.
● Leer- en ontwikkelprogramma Proactieve zorgplanning
In de zorgorganisaties in de Achterhoek krijgt passende zorg in de laatste levensjaren (proactieve zorgplanning) steeds meer aandacht. Er is een gezamenlijk leer- en ontwikkelplan opgezet. Het gaat om een gezamenlijke aanpak met het doel om een gemeenschappelijke taal te spreken, beter af te stemmen en samen te werken, en te voorkomen dat elke organisatie afzonderlijk het wiel uitvindt. We combineren regionale, organisatie overstijgende activiteiten met interne trajecten voor implementatie en borging binnen de eigen organisaties.
● Casuïstiekonderzoek
Gedurende enkele jaren is er casuïstiekonderzoek uitgevoerd door onderzoekers van de Erasmus Universiteit. Dat heeft de volgende inzichting opgeleverd:
1. Houd het gesprek levend
PZP is een proces dat continu onderhoud vraagt. Vroegtijdig vastleggen van behandelgrenzen is een goed begin, maar het is nooit voldoende. Afspraken en notities in het dossier gaan pas echt leven wanneer ze doorleefd worden. Dit betekent: herhalen, concretiseren en steeds opnieuw bespreken – vooral wanneer de situatie van de cliënt verandert. Zonder blijvende aandacht kunnen gemaakte afspraken op een moment van crisis alsnog opengebroken worden.
2. Werk als netwerk
De kans op succes is groter wanneer PZP wordt georganiseerd als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het zorgnetwerk, in plaats van een taak op de schouders van één professional. Cruciaal hierbij is niet alleen digitale uitwisseling, maar vooral het samen aan tafel zitten (zoals in MDO's). Door signalen te delen, hardop te denken en de verantwoordelijkheid te verdelen, wordt PZP meer dan een afspraak op papier.
3. Maak naasten mede beslissers
Neem naasten goed mee in de gesprekken over wensen en grenzen, en doe dit zó dat zij het uiteindelijke besluit ook kunnen dragen. Vooral tegen het einde van het PZP-traject is het essentieel om in scenario’s te denken. Bespreek concreet wat er kan gebeuren als het misgaat en laat zien wat 'niet insturen' of 'comfort beleid' in de praktijk betekent (bijvoorbeeld hoe ernstige benauwdheid eruitziet). Dit helpt naasten om in een crisismoment niet in paniek vanaf nul te hoeven beginnen.
Alle casussen uit dit onderzoek zijn verzameld in een casuïstiek bundel die binnenkort beschikbaar komt.
● Uitwisseling beleidsplannen palliatieve zorg/proactieve zorgplanning
Er is een halfjaarlijks overleg in het leven geroepen waarin de zorgaanbieders (VVT-organisaties) beleid en beleidsplannen uitwisselen en bespreken. Voor meer informatie neem contact op met Jessica Verboom j.verboom@skbwinterswijk.nl.
● Beschikbaarheid van gegevens
Eén van de belangrijkste randvoorwaarden voor passende zorg, is de beschikbaarheid van informatie over proactieve zorgplanning op het juiste moment op de juiste plek (vb: dat bij de HAP en op de SEH bekend is wat door de huisarts is besproken). Dit is een groter thema dat belegd is bij de Vereniging Digitale Zorg. Tevens is er een link met het IZA Regioplan (thema Veerkrachtig Ouder Worden), project Acute Zorg (West-)Achterhoek en MCC Naober, waar het vergroten van de effectiviteit van proactieve zorgplanning ook een speerpunt is. Via de netwerkcoördinatoren wordt hiermee verbinding gezocht. In Oost Achterhoek is het formulier ‘uniform vastleggen proactieve zorgplanning’ inmiddels beschikbaar op de HAP via VIPLive. Actueel is ook dat HZOIJ middelen heeft vrijgemaakt voor een praktijkproef dataontsluiting ACP, door middel van de HINQ Zorgnetwerkomgeving.