Niet-invasieve beademing (NIV)

Uitgangsvraag

Is niet-invasieve beademing (NIV) geschikt voor de behandeling van dyspneu bij mensen met gevorderde COPD?

Methode: consensus-based

Aanbeveling

• Verwijs als longarts mensen met gevorderde COPD met chronische hypercapnische respiratoire insufficiëntie naar een centrum voor Thuisbeademing ter beoordeling voor NIV. Het doel van NIV is het verminderen van dyspneu en verbeteren van kwaliteit van leven en inspanningstolerantie. (2)

Initieel is door de werkgroep een zoekactie verricht naar de volgende onderzoeksvraag:

Wat is het effect van niet-invasieve beademing (NIV) op dyspneu en kwaliteit van leven bij mensen met gevorderde COPD?

De gevonden studies konden opgedeeld worden in twee toepassingsgebieden van NIV:

1. nachtelijke NIV bij stabiel respiratoir falen
2. NIV tijdens oefentherapie/revalidatie

(NB: er zijn nog twee toepassingsgebieden van NIV, die voor deze module buiten beschouwing zijn gelaten. Ten eerste: NIV voor acuut hypercapnisch respiratoir falen ten gevolge van een COPD-longaanval. Dit is ziektegerichte behandeling en valt buiten het bestek van deze richtlijn. Ten tweede: nachtelijke NIV voor mensen met een persisterende hypercapnie na een COPD-longaanval met een acuut hypercapnisch respiratoir falen. Studies naar dit toepassingsgebied hebben als primaire uitkomstmaat overlijden en tijd tot heropname en vallen dus ook onder ziektegerichte behandeling.)
Er werden twee systematische reviews [Liao 2017, Menadue 2014] geanalyseerd en vijf additionele gerandomiseerde studies [Cui 2019, Marquez-Martin 2014, Moga 2015, Nicolini 2014, Ou 2016].
Op grond van de bevindingen van bovengenoemde studies werd geconcludeerd dat er geen (duidelijk) effect van NIV op dyspneu en kwaliteit van leven kon worden aangetoond.
Echter, deze conclusies kwamen niet overeen met recente richtlijnen van de European Respiratory Society (ERS) [Ergan 2019] en de American Thoracic Society (ATS) [Macrea 2020], waarbij wel een effect op dyspneu en kwaliteit van leven werd aangetoond. De oorzaak voor deze discrepantie is waarschijnlijk een verschil in zoekstrategie.
De werkgroep kwam tot de conclusie dat een nieuw literatuuronderzoek nodig is met andere inclusiecriteria. Dit was echter om praktische redenen niet haalbaar. Om deze reden is besloten om deze module consensus-based uit te werken.

In 2019 is een systematische review gepubliceerd in het kader van een ERS-richtlijn naar de plaats van langdurige behandeling met NIV bij COPD [Ergan 2019]. In deze evidence-based richtlijn wordt de uitgangsvraag ‘Zou langdurige thuisbehandeling met NIV ingezet moeten worden bij stabiele patiënten met COPD met hypercapnie?’ beantwoord. Er werden 13 RCT’s geïncludeerd. Uitkomstmaten van deze uitgangsvraag waren dyspneu, inspanningstolerantie en kwaliteit van leven. Met betrekking tot dyspneu waren de bevindingen (na analyse van gepoolde data van 5 RCT’s) dat NIV dyspneuscores kan verlagen (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,51 lager, 95%BI 0,06 lager tot 0,95 lager, matige evidentie). Met betrekking tot inspanningstolerantie vonden ze (na analyse van gepoolde data van 5 RCT’s) dat NIV een verbetering gaf in 6-minuten loopafstand (gemiddeld verschil 32,03 meters, 95%BI 10,79 tot 53,26 meters, matige evidentie), wat hoger was dan het minimaal belangrijke verschil van 26 meter voor gevorderde COPD. Met betrekking tot kwaliteit van leven werden de data van 7 RCT’s gepoold, waarbij aangetoond werd dat met NIV de kwaliteit van leven hoger was (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,49 hoger, 95%BI 0,01 lager tot 0,98 hoger, zeer lage evidentie). De auteurs concludeerden dat er grond was voor een voorwaardelijke aanbeveling tot gebruik van NIV bij stabiel hypercapnisch COPD: evidentie was zeer laag tot matig, maar indien effect wordt bereikt op deze parameters is dit zeer waardevol voor patiënten. Derhalve wegen de voordelen van langdurig NIV op tegen de nadelen (met name discomfort en kosten).

Ook de ATS heeft recent een systematische review verricht in het kader van een richtlijn naar het gebruik van NIV bij COPD [Macrea 2020]. De eerste uitgangsvraag die gesteld werd in deze richtlijn was conform de ERS-richtlijn: 'Moet chronische nachtelijke NIV (versus standaardzorg) ingezet worden voor stabiele, niet-klinische patiënten met hypercapnisch COPD?' Er werden eveneens 13 RCT’s gevonden. Volgens deze analyse verbeterde de kwaliteit van leven (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,48; 95%BI, 0,09 tot 0,88; lage evidentie) en nam kortademigheid af (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 20,51; 95%BI, 20,95 tot 20,06; matige evidentie). De auteurs stelden dat het effect op dyspneu en kwaliteit van leven consistent was en dat het aannemelijk is dat de voordelen hiervan opwegen tegen het discomfort van het dragen van een masker.

De werkgroep neemt de conclusie van zowel de ERS- als de ATS-richtlijn over dat er een plaats is voor NIV bij stabiel hypercapnisch COPD om dyspneu te verminderen en kwaliteit van leven te verbeteren. In de ATS-richtlijn wordt genoemd dat nog niet bekend is welke patiëntkarakteristieken voorspellend zijn voor een succesvolle thuisbeademing. De werkgroep adviseert longartsen laagdrempelig te overleggen met het Centrum voor Thuisbeademing over eventuele doorverwijzing van mensen met stabiele hypercapnische COPD.