Zorg coördinatie Terminale fase

Ook (of misschien wel vooral) in deze fase ist het van belang transmurale samenhang te behouden of verbeteren. Idealiter heeft men toegang tot een breed lokaal en/of regionaal netwerk van artsen, apothekers en verpleegkundigen met specifieke expertise, en psychosociale en spirituele zorgverleners. De zorg coördinator speelt hierin een belangrijke rol. Deze rol kan ook worden belegd bij een expert.

Denk in deze fase ook aan:

Aanscherpen ACP
Aanscherpen IZP
Medicatiereview
MDO (indien noodzakelijk)
Inschakelen experts
Registratie