Proactieve zorgplanning en evaluatie

Proactieve zorgplanning is een dynamisch proces van vooruitdenken, plannen en organiseren. Als zorgprofessional praat je met zorgvrager en naasten over hun levensdoelen, keuzes en welke zorg daar nu en in de toekomst bij past. Die gesprekken dragen bij aan de autonomie, aan het welbevinden en aan de kwaliteit van zorg.

Je legt wat besproken is vast in het individueel zorgplan. Dit is de dynamische set van afspraken van de zorgvrager en de zorgverleners over zorg én zelfmanagement. De afspraken zijn gebaseerd op de individuele waarden, wensen, behoeften en situatie van de zorgvrager. Ze komen in nauw overleg tot stand. Het individueel zorgplan is een voortdurende weergave van het proces van proactieve zorgplanning.

Praat op tijd over het laatste stuk van het leven van je zorgvrager

Het juiste moment om over palliatieve zorg te praten, is heel persoonlijk. Maar tijdig - aan het begin van een ziektetraject - praten over het levenseinde is onder meer van belang voor passende zorg. Soms vinden zorgvrager en naasten het moeilijk hun wensen en behoeften onder woorden te brengen.

Het wensenboekje “Als ik nadenk over mijn laatste levensfase dan wil ik graag…” geeft handvatten, inspiratie en tips voor gesprekken. Als wensen en behoeften bekend zijn, is vaak meer mogelijk dan verwacht.

Waar kan over gesproken worden?

• Hoe de ziekte zich ontwikkelt en welke behandelingen mogelijk zijn.
• Wat dat concreet betekent voor deze persoon die jouw zorg of ondersteuning vraagt.
• Wat nodig is om zo prettig mogelijk te leven. Bespreek zorgen, wensen, behoeften en belangrijke waarden. Bijvoorbeeld waar iemand wil sterven.
• Bespreek hoe en met wie beslissingen genomen moeten worden. Wie mag de zorgvrager vertegenwoordigen als hij dat zelf niet meer kan.
• Wensen en behoeften veranderen soms. Op een besluit of afspraak kan de zorgvrager altijd terugkomen; ook als het is vastgelegd in een wilsverklaring. De zorg wordt steeds geëvalueerd om te kijken of aanpassingen nodig zijn.

In het zorgplan leg je vast wat de zorgvrager, naasten en/of mantelzorgers belangrijk vinden, nodig hebben en wat afgesproken is. Liefst ook wat de overwegingen en alternatieven zijn geweest. Een wilsverklaring kan onderdeel zijn van dit individuele zorgplan. Zorg dat andere zorgaanbieders op de hoogte zijn van de gemaakte afspraken.

Hele palliatieve fase aanwezig

Gesprekken lopen als een rode draad door de palliatieve fase en daarom ook in de gids. Wensen en behoeften veranderen soms. Daarom is de lijn van proactieve zorgplanning en evaluatie om de hele gids gelegd.

  Terug naar de gids