Proactieve ouderenzorg nog meer noodzaak
Kwetsbaarheid in kaart brengen
Omdat covid-19 een ernstig beloop en hoge mortaliteit kent bij kwetsbare ouderen is het belangrijk om de kwetsbaarheid in kaart te brengen en het beleid daarop af te stemmen. Dit kan op verschillende manieren; het verdient aanbeveling om voor goede implementatie aan te sluiten op bestaande instrumenten voor het meten van kwetsbaarheid, zoals de clinical frailty scale (zie kader 2), waarmee door middel van pictogrammen en een tekstuele omschrijving kwetsbaarheid eenvoudig is in te schatten. Belangrijk is dat bij het afnemen wordt gevraagd hoe iemand twee weken vóórdat hij acuut ziek werd functioneerde, omdat bij opname veel mensen ziek en bedlegerig zijn waardoor de kwetsbaarheid overschat kan worden. In verpleeghuizen kan men vrijwel alle bewoners beschouwen als (ernstig) kwetsbaar.
Proactieve ouderenzorg
Bij thuiswonende ouderen is het vaststellen van kwetsbaarheid te combineren met een kort geriatrisch onderzoek waarbij medicatie, comorbiteit en fysiek, psychisch en sociaal functioneren wordt uitgevraagd. In sommige regio’s wordt deze informatie nu actief telefonisch verzameld of geactualiseerd door praktijkondersteuners, waarbij ook wordt gevraagd naar behandelwensen, netwerk (wie kan helpen als u ziek wordt?), een contactpersoon, en informatie wordt geboden. Veel huisartsenpraktijken hebben deze informatie al als onderdeel van proactieve ouderenzorg. Binnnen verpleeghuizen is deze informatie van bewoners ook bekend. Het is essentieel om deze informatie bij verwijzing of voor ziekenhuisopname te delen.
ACP-gesprek over wensen, doelen en voorkeuren van de patiënt
Kwetsbaarheid beinvloedt de beslissingen die worden genomen bij het insturen naar het ziekenhuis, een ic-opname of de inzet van palliatieve behandeling. Advance care planning (ACP) is van groot belang om deze beslissingen adequaat te kunnen nemen. ACP-gesprekken zijn bedoeld om te spreken over wensen, doelen en voorkeuren van zorg van de patiënt en gericht op het maken van geïnformeerde en realistische keuzes die passen bij de individuele situatie van de patiënt. Daarvoor wordt ook informatie over de mate van kwetsbaarheid meegenomen. Als een oudere heel kwetsbaar is, dan is een ic-opname vaak geen realistische optie meer. Deze gesprekken worden bij voorkeur gevoerd voordat een acute verslechtering optreedt en deze keuzes onder tijdsgebrek gemaakt moeten worden.
ACP-gesprekken kunnen de volgende stappen omvatten:
- Exploreer de voorkeuren van de patiënt: heeft hij al nagedacht over behandeling, hoe schat hij zijn eigen gezondheid in, waar wil hij overlijden? De meeste ouderen hebben hier ideeën over.
- Zorg dat de patiënt kennis heeft over zijn ziekte: in dit geval zal het gaan over covid-19, de mate van kwetsbaarheid en de impact hiervan op de verwachte uitkomsten. De informatie in dit artikel kan hiervoor gebruikt worden. Bij de keus voor opname in het ziekenhuis speelt mee dat er strikte isolatiemaatregelen gelden, met minimaal of geen bezoek. Bij opname op de ic kan de impact hiervan besproken worden, als dit nog een reële optie is.
- Geef een advies over de meerwaarde van insturen naar het ziekenhuis, wel of geen ic-opname of de inzet van palliatieve zorg. Vanwege de onzekerheid bij de patiënt is het goed om als arts het voortouw te nemen en geen open keuzes voor te spiegelen die in de praktijk onhaalbaar zijn.
- Betrek zo mogelijk een naaste bij dit gesprek, zodat die betrokken wordt bij de besluitvorming en leg de wensen schriftelijk vast.
Palliatieve zorg bij corona
Van het grootste belang is dat ouderen die waarschijnlijk zullen overlijden palliatief-terminale zorg ontvangen, waarbij aandacht is voor symptoombestrijding (benauwdheid, pijn), en voor psychische en sociale zorg voor de patiënt en zijn naasten. Uit de eerste ervaringen in Nederland lijkt met morfine en midazolam een goed resultaat bereikt te worden. Soms moet dit worden aangevuld met symptomatische behandeling van een delier. Er is echter nog weinig systematische kennis hoe de laatste levensfase van covid-19 er bij ouderen uitziet. Er lijkt behoefte aan palliatieve zorg thuis en in het verpleeghuis. Op palliaweb.nl/corona staan protocollen voor palliatieve zorg thuis, verpleeghuis en ziekenhuis met bijvoorbeeld informatie over medicamenteuze ondersteuning en behandelwensformulieren, op pallialine.nl staan praktische richtlijnen.
Geestelijke begeleiding
Door onbekendheid met het beloop, isolatie en beperkte sociale contacten kunnen angst, depressieve klachten en eenzaamheid ontstaan. Mensen moeten hun laatste dagen relatief alleen doorbrengen, een zeer schrijnende situatie. In veel regio’s zijn centra voor levensvragen waar geestelijk verzorgers ondersteuning bieden; ook pastoraal werkers, psychologen en de POH-GGz kunnen ondersteunen. De WHO biedt een handboek palliatieve zorg in crisissituaties, met belangrijke aandachtspunten. Het omvat adviezen over medicatie voor symptomen in de palliatieve fase en over welke palliatieve zorg noodzakelijk is. Geriatrische en palliatieve zorgspecialisten zijn in de meeste instellingen toegevoegd aan de covid-crisisteams. Dit is onmisbaar om de juiste zorg te kunnen bieden.
Zorg voor de zorgenden
Ten slotte is het van groot belang om ondersteuning en goede nazorg te bieden aan de medewerkers die deze zorg moeten bieden in deze ongewone tijden.
Bron: Medisch Contact