Medicamenteus beleid in de stervensfase

Uitgangsvraag

Wat is het medicamenteuze beleid ter behandeling van een delier in de stervensfase? 

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Overweeg medicamenteuze behandeling van een delier in de stervensfase alleen als er sprake is van discomfort en behandeling van de oorzaak niet mogelijk is of als eerdere niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft.
• Beoordeel nogmaals de huidige medicatie en ondersteunend beleid. Overweeg behandeling met haloperidol (oraal, buccaal, s.c. of i.v.) of ophogen van de dosering indien deze behandeling al is gestart. Tenzij reeds een ander antipsychoticum wordt gegeven, in dat geval kan de dosering van het andere antipsychoticum verhoogd worden.
• Indien orale toediening niet meer mogelijk is (door afwezigheid van slikfunctie) overweeg buccaal, onverdund druppelvorm in de wangzak of anders s.c. of i.m. toediening. De dosering dient gehalveerd te worden. 
• In het geval van een onttrekkingsdelier dient een benzodiazepine (lorazepam/oxazepam) als eerste keus gegeven te worden (zie richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen/module onttrekkingsdelier). Let wel: bij somatisch zieke delirante patiënten is er vaak ook sprake van andere somatische oorzaken en is geven van haloperidol eerste keus.
• Bij nicotine onttrekking kan een nicotinepleister geplakt worden. 
• Indien (ophoging van de dosis) haloperidol bij adequate dosering onvoldoende effect geeft, overweeg behandeling met lorazepam oraal/s.l./s.c. of midazolam s.c.. Indien er oxazepam gegeven wordt kan dit alleen oraal. 
• Bij patiënten met ziekte van Parkinson, hypokinetisch syndroom of Lewy Body Dementie: 
  • Beoordeel nogmaals de medicatie, saneer indien mogelijk de parkinsonmedicatie (met name de dopamine agonisten) wanneer deze nog toegediend wordt. 
  • Start of verhoog de clozapine wanneer orale medicatie nog toegediend kan worden. Overleg met een apotheker over de mogelijkheid voor clozapine i.m.
  • Verhoog de dosering quetiapine als deze in de palliatieve fase al gestart was wanneer orale medicatie nog toegediend kan worden.
  • Wanneer rivastigmine pleisters tot de medicatie behoren: stop deze dan niet. 
  • Geef lorazepam s.l. of midazolam s.c. of intranasaal wanneer orale medicatie niet meer mogelijk is en tijdelijke sedatie gewenst is. 
• Bij een refractair delier kan er overwogen worden om over te gaan tot palliatieve sedatie (zie richtlijn palliatieve sedatie).
• Consulteer bij onvoldoende effect van de behandeling, laagdrempelig een deskundige in het eigen netwerk, of anders het intramurale (bij een in het ziekenhuis opgenomen patiënt) of regionaal consultatieteam palliatieve zorg (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio).
• Ook in de stervensfase dient de (anti-psychotische) medicatie bij afnemen van het delier verminderd dan wel (indien mogelijk) gestaakt te worden.
• Raadpleeg Tabel 7 voor een overzicht van geadviseerde doseringen. Tabel 8 voor orale doseringen en Tabel 9 wanneer slikken niet meer lukt.

Referenties
1.    Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via: https://farmacotherapeutischkompas.nl.
 

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

De werkgroep is van mening dat medicamenteuze behandeling van een delier in de stervensfase (ondanks het gebrek aan evidentie) moet worden overwogen als er sprake is van ernstig discomfort, wanneer het niet mogelijk is om oorzakelijke factoren te behandelen (hetgeen meestal maar niet altijd het geval is) en/of eerdere niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft gehad. Daar waar geen onderzoek is verricht, reflecteren de aanbevelingen de mening en klinische ervaring van de werkgroep. De werkgroep benadrukt dat behandeling van een delier in de stervensfase maatwerk is en per patiënt verschillend. Indien u niet zeker bent over de juiste behandeling consulteer dan laagdrempelig een deskundige in het eigen netwerk, of anders het intramurale (bij een in het ziekenhuis opgenomen patiënt) of regionaal consultatieteam palliatieve zorg (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio).
 
Orale toediening zal voor sommige patiënten niet (meer) mogelijk zijn. Overweeg eventueel buccale toediening indien dit mogelijk is. Net als bij het delier in eerdere fases van de ziekte is haloperidol het middel van keuze. In de meeste gevallen zal het buccaal, s.c. of i.v. worden toegediend.
Bij patiënten met een delier bij ziekte van Parkinson, hypokinetisch rigide syndroom en Lewy Body Dementie is in de palliatieve fase al gekozen voor clozapine of quetiapine. De werkgroep adviseert om bij deze keuze te blijven en de dosering zo nodig op te hogen in de stervensfase (Zie richtlijn ziekte van Parkinson). Clozapine kan eventueel na overleg met apotheek, indien beschikbaar, i.m. gegeven worden. In de stervensfase raadt de werkgroep bij ziekte van Parkinson, hypokinetisch rigide syndroom of Lewy Body Dementie aan te starten met monotherapie van rivastigmine af vanwege de te lange inwerktijd waar in de stervensfase geen tijd meer voor is. Als additivum kan rivastigmine overwogen worden bij wanen en/of hallucinaties bij ziekte van Parkinson of Lewy Body Dementie indien er nog geen behandeling met rivastigmine is. 
Indien er sprake is van een zeer onrustig delier in de stervensfase, waarbij de onrust op korte termijn op geen enkele andere wijze te behandelen is, dan kan intermitterende sedatie met midazolam gegeven worden om een periode van rust te creëren. Met deze periode van rust krijgt het effect van de initiële behandeling meer kans. 

Indien bovenstaande aanbevelingen geen verbetering teweegbrengen, is er sprake van een refractair terminaal delier. Dan kan er worden overwogen om over te gaan tot palliatieve sedatie gezien de korte levensverwachting. Zie voor verdere informatie de richtlijn palliatieve sedatie. Dit wordt gezien als het laatste redmiddel.

Bijwerkingen

De hoge doseringen van antipsychotica die nodig kunnen zijn in de stervensfase, verhogen ook de kans op extrapiramidale bijwerkingen. Doseer laag als het kan en hoog als het moet, zo nodig in combinatie met midazolam of een andere benzodiazepine (lorazepam of oxazepam).
Bijwerkingen die kunnen optreden bij benzodiazepines (lorazepam, oxazepam of midazolam) zijn toename van onrust en andere delirante kenmerken. Wanneer deze bijwerkingen optreden wordt er geadviseerd om versneld over te gaan tot palliatieve sedatie.

Begeleiding van de naasten is onderdeel van de zorg bij delier en rond het sterfbed. Optimale behandeling van het delier is van belang voor de kwaliteit van sterven van de patiënt en de rouwverwerking van de naasten nadien.