Als ernstige neuropathische pijn op de zenuwen werkt, denk dan aan ketamine!

Inleiding 

Door middel van een casusbespreking wordt aandacht gevraagd voor moeilijk te behandelen neuropathische pijn. Het artikel bespreekt de mogelijkheid van gebruik van ketamine SC (subcutaan) als alle andere behandelingen in eerdere stappen van de richtlijn niet toereikend zijn.  

Ketamine is een phenylcyclohexylamine derivaat, ontwikkeld als anestheticum. Anesthesie en pijnstilling komen tot stand door antagonisme van de NMDA (N-methyl-D-aspartaat) receptor, opiaatreceptoren, GABA (gamma-aminoboterzuur) en calciumkanalen.  

Casus 

De casus gaat over een twintigjarige man met sinds een maand occipitale hoofdpijn, braken en een wankel looppatroon. Een medulloblastoom met een diameter van 5 cm wordt chirurgisch verwijderd. Hij wordt met chemotherapie en complete hersenbestraling nabehandeld. Twee jaar is hij klachtenvrij als er leptomeningeale en wervelmetastasen gevonden worden. Hij ervaart al snel ernstige neuropathische pijn in de vorm van elektrische schokken met uitstraling. De pijn loopt als een band over de thorax en naar beide armen en benen. Er wordt morfine IV (intraveneus) en oraal gabapentine en dexamethason gegeven. Hiermee wordt adequate pijnstilling bereikt. Morfine IV wordt omgezet naar fentanylpleister bij ontslag naar huis. De man verslechtert echter snel in de daaropvolgende weken met toenemend neurologisch uitval en pijn door verhoogde hersendruk. Hij wordt suf en angstig bij enige aanraking door allodynie en incidentpijn en daarbij krijgt hij een maagbloeding.  

Dit is het moment dat orale medicatie gestopt wordt, evenals dexamethason. Volgens protocol wordt ketamine 0,06mg/kg/24r SC gestart met midazolam 5mg/24 hr (normaliter haldol 5mg/24hr, maar de patiënt had eerder extrapiramidale verschijnselen bij metoclopramide gehad). De allodynie klaarde snel op, maar door persisterende incidentpijn wordt in drie dagen de ketamine verhoogd naar 0,31mg/kg/24hr. Hierop wordt de patiënt comfortabel en na tien dagen ontwikkelt hij convulsies. Een midazolaminfusie wordt gestart en de ketamine gereduceerd naar de aanvangsdosering van 0,06 mg/kg/24hr. Hij overlijdt in alle rust enkele dagen later.  

Discussie 

Een indrukwekkende casus die laat zien hoe moeilijk complexe pijn te behandelen is. De Edmonton Classification of Cancer Pain bevat vijf kenmerken die voorspellers zijn voor behandeling van pijn bij kanker, namelijk:  

1. het mechanisme van de pijn 
2. de aanwezigheid van incidentpijn  
3. psychologische nood 
4. verslavingsgedrag  
5. verminderd cognitief functioneren 

Als een of meer van deze kenmerken optreedt, dan kan er iets voorspeld worden over de noodzaak tot hogere doses opiaten, een minder goede respons op opiaten, complexe en meer dan gemiddeld aantal pijnbehandelingen voor de patiënt en langere behandelduur, voor effect optreedt op de pijn. 

Commentaar 

Er wordt veel uitgelegd over de verschillende middelen en hun werkingsmechanisme bij neuropathische pijn, centrale sensitisatie en leptomeningeale pijn in het bijzonder. Het is een zeer lezenswaardig artikel. Wat mij betreft vraagt een dergelijke moeilijke casus om regelmatig multidisciplinair overleg inclusief een geestelijk verzorger ter ondersteuning van zowel de patiënt als het behandelend team. In de eerstelijnszorg zal de inzet van ketamine niet zo snel voorkomen, maar het is wel goed om eraan te denken. Raadpleeg dan een pijnteam volgens de richtlijn pijn bij kanker.  

Over de publicatie 

Tam S.E. et al (2022). Ketamine in Severe Leptomeningeal Pain (niet openbaar). J Pall Med. 20, no 20(2022):1-5 

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie februari 2023. Alle e-pal-artikelen staan hier