Evaluatieformulier

Is de activiteit die je hebt georganiseerd tijdens de Week van de Palliatieve Zorg afgerond en heb je gebruik gemaakt van de Stimuleringsregeling Leven tot het laatst?

Vul dan hieronder het evaluatieformulier in. Ter bevestiging ontvang je de instructies voor het insturen van de factuur in je mailbox.

Naam organisatie:

Volledige handelsnaam van de organisatie die optreedt als penvoerder

Voornaam en achternaam:

Naam contactpersoon

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Is de activiteit uitgevoerd zoals in de aanvraag vermeld?

ja nee

Geef aan wat je hebt geleerd tijdens de organisatie van de activiteit:

Beschrijf wat de impact is geweest van je activiteit

Wat is het bereik geweest van je activiteit?

Upload een foto van je activiteit:

Please select a file