Behandeling van de oorzaak

Uitgangsvraag

Welke oorzaakgerichte behandeling is geschikt voor symptomatische obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Behandel, indien mogelijk, zinvol en gewenst, de oorzaak van de obstipatie:

• Hef een eventuele obstructie op (zie richtlijn 'Ileus').
• Overweeg systemische therapie bij peritonitis carcinomatosa.
• Behandel bijkomende aandoeningen in het anorectale gebied (bijv. anusfissuur, hemorroïden, perianaal abces, rectocele, uterusprolaps, retentieblaas).
• Pas medicatie aan:
  • Bij opioïden: overweeg staken van het opioïd of opioïdrotatie (met name naar fentanyl).
  • Overweeg het staken van andere medicijnen die aanleiding kunnen geven tot obstipatie. Denk daarbij aan:
    • middelen met anticholinerge (bij)werkingen zoals anticholinerge antihistaminica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, parkinsonmedicatie en oxybutynine) en
    • andere middelen die obstipatie kunnen veroorzaken, zoals serotonineheropnameremmers, anti-epileptica, bisfosfonaten, ijzer- en calciumpreparaten, calciumantagonisten, NSAID’s, diuretica en aluminiumbevattende antacida.
  • Behandel elektrolytstoornissen (hypercalciëmie (zie richtlijn 'Hypercalciemie')).
  • Behandel hypothyreoïdie.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

De werkgroep is, conform de aanbeveling van de MASCC [Davies 2020] van mening dat de oorzaak van de obstipatie behandeld moet worden, mits dit haalbaar en zinvol is en gewenst door de patiënt. De effectiviteit van deze benadering is niet of nauwelijks systematisch onderzocht.
Bij behandeling van de oorzaak kan gedacht worden aan:

• opheffen van obstructie (zie richtlijn 'Ileus' [IKNL 2018]);
• systemische therapie bij peritonitis carcinomatosa;
• behandeling van bijkomende aandoeningen in het rectale gebied (bijv. anusfissuur, hemorroïden, perianaal abces, rectocele, uterusprolaps, retentieblaas);
• aanpassing van medicatie:
  • bij gebruik van opioïden: staken van opioïden (indien mogelijk) of opioïdrotatie. Er zijn enige aanwijzingen dat opioidrotatie leidt tot afname van bijwerkingen van opioiden, waaronder obstipatie [Dale 2011]. Opioïdrotatie wordt aanbevolen bij bijwerkingen van opioïden door de EAPC [Caraceni 2012] en door de richtlijnen 'Pijn bij patiënten met kanker' [IKNL 2019] en 'Pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD en hartfalen' [IKNL 2019]. Daarbij bestaat een voorkeur voor een rotatie naar fentanyl, gezien de lagere kans op obstipatie [Clark 2004]. Als de patient al fentanyl gebruikt, wordt geroteerd naar morfine of oxycodon;
  • bij andere medicatie: staken van andere medicatie (met name middelen met anticholinerge (bij)werkingen en serotonine-antagonisten), die aanleiding geeft tot obstipatie.
• behandeling van elektrolytstoornissen (hypercalciëmie (zie richtlijn 'Hypercalciemie' [IKNL 2010], hypokaliëmie);
• behandeling van hypothyreoïdie.