Medicamenteuze symptomatische behandeling

Een aantal benzodiazepinen (diazepam, flunitrazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam en temazepam) en aanverwante middelen (brotizolam, zolpidem en zopiclon) zijn geregistreerd voor de medicamenteuze behandeling van slaapproblemen.

Tabel: Farmacokinetiek van benzodiazepine(achtige)n, toegepast bij slaapproblemen (Bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2008)
Hypnoticum  T1/2el in uren Tmax in uren Actieve metaboliet
Midazolam 2,1-3,5 (<)* 0,5-1,5 +
Zolpidem 2,4 0,5-3 -
Zoplicon 5 0,5-2 -
Brotizolam 3-6 1-2 -
Flunitrazepam 16-35** 1,2 +
Loprazolam 8 (6-8)* 2-5 -
Lormetazepam
- in opgeloste vorm
- als tabletten

 

12

12

1

2,5

-

-

Lorazepam 12-16 2 -
Oxazepam 5-15 2-3 -
Temazepam 7-11 0.8 -
Nitrazepam 18-34 2 -
Diazepam

20-48

(42-100)*

1-2 +
Flurazepam (47-100)* 0.5-2 +

+   aanwezig
-    afwezig
*    tussen haakjes de T1/2el van werkzame metabolieten
**   groot verdelingsvolume; verdelingshalfwaardetijd is 3 uur

Bij de keuze van een middel moet het werkingsprofiel afgezet worden tegen de aard van het slaapprobleem. Bij inslaapproblemen kan een korter werkend middel (halfwaardetijd korter dan 6 uur) voldoen (zolpidem 5-10 mg a.n. of zopiclon 3,75-15 mg a.n.), bij doorslaapproblemen is een langer werkend middel (halfwaardetijd 6-16 uur) aangewezen (1e keuze: temazepam 10-40 mg a.n.; alternatieven: lorazepam 1-5 mg a.n. of lormetazepam tabletten 1-2 mg a.n.). Het is belangrijk om het gebruik van benzodiazepinen overdag zoveel mogelijk te beperken, zodat het slaap-waakritme zich kan herstellen. Bij kortwerkende middelen (midazolam of zolpidem) kan (paradoxale) hyperactivatie optreden, zelfs al na éénmalig gebruik.

Indien orale toediening niet mogelijk is kan rectale toediening van 10-40 mg temazepam (als capsule) of van 5-10 mg diazepam of 5-1- mg midazolam (buccale of subcutane toediening) worden overwogen. Subcutane toediening van midazolam kan worden gegeven als bolus (5-10 mg) of als continu infuus gedurende de nacht (1-2,5 mg/uur). Lorazepam kan eventueel ook sublinguaal worden toegediend.

Het gebruik van langer werkende (halfwaardetijd >18 uur) hypnotica (nitrazepam, diazepam en flurazepam) wordt niet aangeraden vanwege de kans op sedatie overdag en op cumulatie bij chronisch gebruik. Het gebruik van middelen met actieve metabolieten (midazolam, flunitrazepam, diazepam en flurazepam) wordt niet aangeraden vanwege de onvoorspelbare farmacokinetiek; zeker bij patiënten met kanker in de palliatieve fase waarbij de lever- of nierfunctie verstoord kan zijn.
Het gebruik van hypnotica in de palliatieve fase is nooit goed onderzocht. Langdurig gebruik van hypnotica is geassocieerd met excessieve sedatie en verminderde cognitie (m.n. bij hogere doseringen). Andere potentiële nadelen van benzodiazepinen bij deze patiëntengroep (mede in relatie tot comedicatie) zijn het uitlokken van een delier of een ademdepressie. Bij een onderzoek bij 120 patiënten met een gevorderd stadium van kanker bleek dat deze middelen zonder problemen snel (halvering van de dosis iedere 24-48 uur) gestaakt kunnen worden, hetgeen ook suggereert dat lange termijngebruik niet effectief is.

In de palliatieve fase bestaat (gelet op de beperkte levensverwachting) veel minder reden tot terughoudendheid voor het voorschrijven van benzodiazepinen gedurende langere tijd (weken tot enkele maanden) dan in de algemene populatie. Voorwaarden zijn wel dat bij langdurig gebruik relatief lage doseringen worden gegeven en dat kritisch gekeken wordt of sprake is van een blijvend effect op de slaap.

Andere farmaca die worden gebruikt bij de behandeling van slaapproblemen zijn:

  • sederende antihistaminica (in combinatie met een benzodiazepine):
    • promethazine 25-50 mg a.n.
    • levomepromazine 12,5-25 mg a.n.
  • antidepressiva (m.n. als er sprake is van slaapproblemen bij depressie): 
    • trazodon 100 mg a.n.
    • mirtazapine 15 mg a.n.
    • amitriptyline 10-25 mg a.n. (bij voorkeur niet bij patiënten >70 jaar)
  • sederende antipsychotica (m.n. als er sprake is van angst en/of agitatie):
    • pipamperon 10-20 mg a.n.
    • quetiapine 25-50 mg a.n.

De effectiviteit van deze middelen is echter niet met zekerheid aangetoond.

Melatonine zou kunnen helpen bij het reguleren van het dag-en-nachtritme. Twee gerandomiseerde studies laten echter ook effect zien van melatonine (met gereguleerde afgifte) op de kwaliteit van de slaap bij primaire insomnia bij patiënten van 55-80 jaar. Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van melatonine bij patiënten met slaapproblemen in de palliatieve fase.

Indien sprake is van een gestoord dag-en-nachtritme met een patroon van sufheid en slapen overdag, kan behandeling met methylfenidaat 2-3 dd 5-10 mg overwogen worden. De laatste dosis moet dan rond 16 uur worden ingenomen.
Voor alle medicamenteuze behandelingen geldt dat deze waarschijnlijk effectiever zijn in combinatie met de eerder genoemde niet-medicamenteuze behandelingen.

 

Vernieuwde weergave Pallialine
Zoals u ziet heeft Pallialine een nieuw uiterlijk gekregen. Aan de inhoud van de richtlijnen is niets gewijzigd.