Probleemgedrag

Probleemgedrag, in de recente richtlijn van de Beroepsvereniging van specialisten in oudergengeneeskunde (VERENSO) gedefinieerd als ‘alle gedrag dat een belasting voor de patiënt en/of diens omgeving vormt' komt vaak voor bij patiënten met dementie en is één van de belangrijkste redenen voor opname in een verpleeghuis (zie richtlijn 'Probleemgedrag bij mensen met dementie'). 

In Nederlandse verpleeghuizen komen de volgende vormen van probleemgedrag het meeste voor: algehele onrust (44%), apathie (34%), depressieve symptomen (20%) en fysieke agressie (slaan) (12%). 

De diagnostiek van probleemgedrag bestaat uit drie onderdelen:

• probleembeschrijving en verheldering
• aanvullend onderzoek (anamnese, lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek, psychologisch onderzoek)
• onderzoek naar mogelijke oorzaken (lichamelijke, psychische, persoonlijke of omgevingsfactoren). Bij de lichamelijke oorzaken dient gekeken te worden naar de bij de patiënt bekende diagnosen, medicatie die het gedrag kan beïnvloeden, veranderingen van de lichamelijke toestand die wijzen op bijvoorbeeld infectieziekten, cardiovasculaire aandoeningen, pijn en beperkingen in zintuigfuncties. Verder is het van belang, indien mogelijk, een onderliggende psychiatrische stoornis zoals een angststoornis, een slaapstoornis, een psychotische stoornis of een depressieve stoornis aan te tonen dan wel uit te sluiten. Al deze stoornissen kunnen zich namelijk direct of indirect presenteren als probleemgedrag zoals agitatie of agressie. In alle gevallen dient eerst een delier (zie richtlijn 'Delier') uitgesloten te worden. Bij mensen met een dementie is het stellen van de diagnose depressie, zeker als mensen zich niet meer goed verbaal kunnen uiten, niet gemakkelijk. Een bij mensen met dementie veel gebruikt screeningsinstrument is de Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD). De CSDD is voldoende sensitief en specifiek. Wat betreft persoonlijke factoren kan gekeken worden naar relevante levensloopinformatie, copingstrategie en levensstijl. Bij onderzoek naar omgevingsfactoren als mogelijke oorzaak van het probleemgedrag wordt onder andere gelet op of er voldoende aandacht is voor de autonomie van de patiënt, of er te veel of te weinig prikkels zijn en of de patiënt voldoende bewegingsruimte heeft.

De behandeling van probleemgedrag bij dementie bestaat uit psychosociale interventies en/of medicamenteuze behandeling met psychofarmaca.

Alvorens overgegaan wordt op een medicamenteuze behandeling, dienen eerst psychosociale interventies ingezet te worden. Uit een review blijkt dat specifieke vormen van psycho-educatie voor mantelzorgers, bijv. over hoe om te gaan met probleemgedrag, voor meerdere maanden effectief waren, echter andere interventies gericht op mantelzorgers bijvoorbeeld waren dat niet. Omgangsadviezen die gericht zijn op individuele patiënten of specifieke problemen van mantelzorgers hadden een vergelijkbare effectiviteit, evenals cognitieve stimulatie. Muziektherapie, snoezelen en mogelijk zintuigactivering waren effectief gedurende de ‘behandelsessies' maar hadden geen effecten op lange termijn. Interventies die gericht waren op de zichtbare (woon)omgeving van dementerenden lijken veelbelovend, maar er is meer onderzoek nodig. In 2006 verscheen een review waarin wordt gesteld dat interventies gericht op onvervulde behoeften van zowel de patiënt met dementie als diens mantelzorgers en lichttherapie mogelijk effect hebben. Voor praktische toepassing van psychosociale interventies bij patiënten met probleemgedrag, apathie en depressie door verzorgenden en verpleegkundigen zijn twee richtlijnen beschikbaar (zie www.nivel.nl). Wanneer blijkt dat psychosociale interventies onvoldoende werken of wanneer er sprake is van acute of psychiatrische problematiek kunnen psychofarmaca worden voorgeschreven. In de praktijk worden zes groepen psychofarmaca gebruikt voor het behandelen van probleemgedrag, te weten antipsychotica, anxiolytica, antidepressiva, anti-epileptica, cholinesteraseremmers en memantine. Op basis van de wetenschappelijke literatuur is bij de behandeling van probleemgedrag geen voorkeur aan te geven voor het gebruik van de ene groep boven de andere. Dit komt omdat er onvoldoende vergelijkend onderzoek is gedaan naar de werkzaamheid van geneesmiddelen uit verschillende groepen. De werkzaamheid en bijwerkingen van geneesmiddelen binnen een groep zijn wel onderzocht. Daarvan volgt hieronder een korte uiteenzetting, waarna de behandeling per neuropsychiatrisch symptoom bij dementie (agitatie/agressie, hallucinaties/wanen, angst, depressie, apathie, roepen, constant aandachtvragend gedrag, seksueel ontremd gedrag en nachtelijke onrust bij dementie) aan de orde zal komen.

• Antipsychotica, oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van psychose en schizofrenie, blijken redelijk effectief in de behandeling van agressie en matig effectief bij de bestrijding van andere symptomen zoals agitatie, wanen en hallucinaties bij dementie. Deze middelen hebben veel bijwerkingen, zoals sufheid, extrapyramidale symptomen, en een verhoogd risico op het krijgen van een beroerte, pneumonie en overlijden. Dit geldt zowel voor atypische als klassieke antipsychotica. De effectiviteit van psychofarmaca is slechts aangetoond voor een studieduur van ten hoogste 12-16 weken. Een behandeling van antipsychotica langer dan 16 weken is niet effectief gebleken. Langer gebruik is dan ook niet wenselijk en aangeraden wordt antipsychotica na 3-6 maanden af te bouwen dan wel volledig te staken. Staken van antipsychotica bij patiënten met niet al te veel symptomen is mogelijk zonder dat deze symptomen weer terugkeren.
• Anxiolytica zijn nauwelijks onderzocht op werkzaamheid op angst en agitatie bij dementie; in slechts twee onderzoeken is het positieve effect van alprazolam en intramusculaire toediening van lorazepam beschreven. Zij geven wel een kans op ernstige bijwerkingen zoals verwardheid, cognitieve achteruitgang, valrisico en paradoxale reacties van toename van agitatie.
• Antidepressiva zijn effectief bij de behandeling van depressie en angst bij mensen met en zonder dementie. Tricyclische antidepressiva en serotonine heropname remmers (SSRI's) zijn even effectief, maar de eerste groep heeft meer anticholinerge bijwerkingen (zoals verwardheid en droge mond) en is voor de behandeling van depressie bij dementie minder geschikt. SSRI's worden ook steeds meer ingezet in de behandeling van agressie en agitatie. Voor citalopram is hiervoor enige wetenschappelijke onderbouwing. Hetzelfde geldt voor trazodon bij de behandeling van agitatie bij frontotemporale dementie in het bijzonder.
• Anti-epileptica hebben vaak ernstige bijwerkingen zoals sufheid. Carbamazepine kan worden gebruikt in de behandeling van gedragsproblemen, maar niet als middel van eerste keuze. Valproïnezuur is niet effectief.
• Acetylcholinesteraseremmers (rivastigmine en galantamine), die vaak worden ingezet voor stabilisatie van cognitie blijken ook effectief in de behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij dementie geassocieerd met de ziekte van Parkinson en Lewy-body dementie. Dit geldt met name voor rivastigmine. Voor de behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij andere vormen van dementie zijn de resultaten minder eenduidig.
• Memantine, dat met name in het buitenland wordt ingezet voor stabilisatie van cognitie en ADL, blijkt ook effectief in de behandeling van agitatie en agressie bij patiënten met matig-ernstige tot ernstige Alzheimerdementie. Memantine is niet effectief bij de behandeling van patiënten met lichte tot matige Alzheimerdementie. Voor de behandeling van agitatie en agressie bij patiënten met vasculaire dementie is de werkzaamheid gering.

Bovengenoemde middelen kunnen als volgt worden ingezet bij verschillende soorten probleemgedrag bij dementie. De weergegeven volgorde weerspiegelt geen volgorde van voorkeur.

• agitatie/agressie:
  • oxazepam: zo nodig 5-10 mg p.o.; bij dagelijks gebruik 3 dd 5-10 mg p.o (maximaal 2-4 weken)
  • lorazepam: zo nodig 0,5-1 mg p.o.; indien snelle werking vereist is 1 mg i.m.; bij continu gebruik 2 dd 0,5 mg p.o. (maximaal 2-4 weken)
  • citalopram: startdosering 1 dd 10 mg p.o; ophogen tot maximaal 40 mg per dag. Natrium bepalen voor en na starten. Citalopram dient afgebouwd/gestopt te worden bij een stabiele situatie gedurende 3 maanden
  • bij frontotemporale dementie: trazodon: startdosering 1 dd 50 mg p.o.; ophogen tot maximaal 300 mg per dag
  • carbamazepine: doseringen en controles als bij behandeling van epilepsie en stemmingsstoornissen
  • memantine: startdosering 1 dd 5 mg p.o.; per week ophogen op geleide van de symptomen tot maximaal 2 dd 10 mg p.o.
  • haloperidol: startdosering 2 dd 0,5 mg p.o., zo nodig ophogen tot maximaal 2 dd 3 mg p.o. Afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden
  • risperidon: Startdosering 2 dd 0,5 mg p.o., ophogen op geleide van de symptomen en bijwerkingen, maximaal tot 2 dd 3 mg p.o. per dag
• hallucinaties/wanen:
  • haloperidol: doseringen als bij agitatie/agressie
  • risperidon: doseringen als bij agitatie/agressie
  • Lewy-body dementie en Parkinson dementie: rivastigmine: 2 dd 1,5 mg p.o., ophogen tot maximaal 2 dd 6 mg p.o.
• angst:
  • oxazepam: doseringen als bij agitatie/agressie
  • lorazepam: doseringen als bij agitatie/agressie
• depressieve symptomen:
  • citalopram: doseringen als bij agitatie/agressie
  • bij frontotemporale dementie: trazodon: doseringen als bij agitatie/agressie
• apathie:
  • alleen te overwegen bij Lewy-body dementie: rivastigmine: startdosering 2 dd 1,5 mg p.o.; ophogen tot maximaal 2 dd 6 mg p.o.
• roepgedrag, constant aandachtvragend gedrag of seksueel ontremd gedrag:
  • geen bewezen effectieve medicamenteuze behandeling
• nachtelijke onrust/omkering van dag-en-nachtritme:
  • risperidon: startdosering 1 dd 0,5 mg p.o. a.n., ophogen op geleide van de symptomen en bijwerkingen tot 1 dd 3 mg p.o. a.n.. Afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden
  • melatonine: 1 dd 2,5 mg p.o. a.n. (alleen in combinatie met lichttherapie of versterkt daglicht)