Medicamenteuze behandeling

Bisfosfonaten

Bisfosfonaten zijn middelen die de activiteit van de osteoclasten remmen. Bij de behandeling van hypercalciëmie worden ze altijd parenteraal (meestal intraveneus) toegediend.
De effectiviteit van bisfosfonaten is groter bij patiënten met een hypercalciëmie ten gevolge van botmetastasen dan bij een ‘humoral hypercalcemia of malignancy'.
Intraveneus toegediende bisfosfonaten worden in het algemeen goed verdragen. Temperatuurverhoging is de meest voorkomende bijwerking. Asymptomatische hypocalciëmie, nierfunctiestoornissen en osteonecrose van de kaak treden sporadisch op.
Oraal (continu) of intraveneus (eenmaal per 3-4 weken) toegediende bisfosfonaten worden ook toegepast ter preventie van skeletmorbiditeit (pijn, pathologische fracturen, hypercalciëmie) bij patiënten met botmetastasen of de ziekte van Kahler (multipel myeloom). Zie hiervoor de richtlijn Pijn. In deze situatie kan hiermee ook de kans op een recidief hypercalciëmie worden verkleind.
Pamidroninezuur (APD) en zoledroninezuur zijn de meest gebruikte bisfosfonaten.

Pamidroninezuur (APD)

Na intraveneuze toediening van pamidroninezuur (APD) normaliseert het calciumgehalte na gemiddeld 4 dagen, met een maximaal effect na 7 dagen. Meestal wordt eenmalig 90 mg pamidroninezuur (APD), opgelost in 250-500 ml 0,9% NaCl in 2 uur intraveneus gegeven. Bij een serumcalcium <3.5 mmol/l wordt soms 60 mg gegeven. In verschillende studies wordt met deze doseringen bij 60-100% van de patiënten een normalisering van het serumcalcium bereikt. Het effect hiervan kan na 4 dagen gecontroleerd worden. Zo nodig kan een tweede dosis worden gegeven.
De duur van het effect is wisselend en is mede afhankelijk van het feit of er mogelijkheden tot (verandering van) anti-tumortherapie (hormonaal of cytostatisch) zijn.

Zoledroninezuur

Zoledroninezuur is een nieuw bisfosfonaat, dat eveneens effectief is bij de behandeling van hypercalciëmie. Twee gerandomiseerde studies laten zien dat een eenmalige intraveneuze dosering van 4 mg zoledroninezuur (toegediend in 100 ml 0,9% NaCl of glucose 5% in 15 minuten) effectiever is dan een eenmalige dosering van 90 mg pamidroninezuur (APD) bij de behandeling van hypercalciëmie. Normalisering van het serumcalcium werd vaker (in 88% van de gevallen versus 70% bij pamidroninezuur) en sneller bereikt bij behandeling met zoledroninezuur.
Zoledroninezuur is dan ook het middel van eerste keuze bij de behandeling van hypercalciëmie. De korte duur van de toediening is een bijkomend voordeel. Omdat er veel ervaring bestaat met pamidroninezuur en dit middel aanmerkelijk goedkoper is dan zoledroninezuur, wordt in veel centra nog steeds de voorkeur gegeven aan pamidroninezuur.

Andere bisfosfonaten

Clodroninezuur, etidroninezuur en ibandroninezuur zijn andere bisfosfonaten die effectief zijn bij de behandeling van hypercalciëmie. Clodroninezuur en etidroninezuur zijn minder effectief dan pamidroninezuur in vergelijkend onderzoek. In de praktijk worden deze middelen in Nederland weinig toegepast. In een recent vergelijkend onderzoek was ibandroninezuur mogelijk iets effectiever dan pamidroninezuur.

Behandeling van recidief hypercalciëmie

Bij een recidief hypercalciëmie (meestal ontdekt naar aanleiding van klachten) kan in de meeste gevallen het serumcalcium door middel van herbehandeling met vochttoediening en bisfosfonaten opnieuw normaliseren. De effectiviteit is echter minder dan bij de eerste behandeling. Bij onvoldoende reactie op, of een snel recidief na toediening van pamidroninezuur of 4 mg zoledroninezuur, kan in 52% van de gevallen na eenmalige toediening van 8 mg zoledroninezuur een normalisering van het serumcalcium bereikt worden.
Bij recidiverende hypercalciëmie kan onderhoudsbehandeling met bisfosfonaten (oraal clodroninezuur of intraveneus pamidroninezuur of zoledroninezuur iedere 3-4 weken) overwogen worden (zie Richtlijn Pijn).

Andere medicamenten

Bij zeer ernstige, levensbedreigende hypercalciëmie (geïoniseerd serumcalcium >2 mmol/l of hypercalciëmie die gepaard gaat met ernstige cardiale of neurologische problemen) kan behandeling met calcitonine (2 dd 4-8 IE/kg s.c. of 8-16 IE/kg/24 uur s.c./i.v.) worden overwogen. Het effect treedt sneller op dan dat van bisfosfonaten. Omdat vaak snel resistentie optreedt, moet tegelijkertijd gestart worden met bisfosfonaten.
Bij resistente hypercalciëmie kan ook behandeling met calcitonine worden overwogen. Het effect hiervan is vaak teleurstellend.
Bij hypercalciëmie bij patiënten met maligne lymfomen worden vaak corticosteroïden (prednisolon 1 dd 60 mg of dexamethason 1 dd 8 mg p.o.) gegeven. Bij andere tumoren zijn corticosteroïden niet effectief.