Individueel zorgplan
Een patiënt in de palliatieve fase heeft vaak te maken met meerdere zorgverleners en ontvangt op verschillende plaatsen zorg. Om goede palliatieve zorg te kunnen bieden is het van belang dat alle betrokken zorgverleners op de hoogte zijn van de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en naasten en afspraken over de zorg die op basis hiervan zijn gemaakt. Communicatie en goede overdracht zijn bepalend voor de coördinatie en continuïteit van zorg. Op dit moment ervaren patiënten, naasten en zorgverleners knelpunten rondom de communicatie, informatie, coördinatie en continuïteit van palliatieve zorg. Daarom is het advies in het kwaliteitskader palliatieve zorg, dat elke palliatieve patiënt kan beschikken over een individueel zorgplan palliatieve zorg.
Wat is een individueel zorgplan?
Het individueel zorgplan is een hulpmiddel, bestaande uit een dynamische set van afspraken tussen de patiënt en de zorgverlener(s) over zorg en eigen regie. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele waarden, wensen, behoeften en situatie van de patiënt en komen in gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt, diens naasten en zorgverlener(s) tot stand. Het individueel zorgplan is bij voorkeur digitaal beschikbaar en steeds in te zien door alle betrokkenen. De afspraken in het plan kunnen tussentijds gewijzigd worden bij veranderende omstandigheden, wensen of behoeften. Op dit moment is het individueel zorgplan nog in ontwikkeling.
Waar staan we nu in de ontwikkeling van het individueel zorgplan?
PZNL heeft in opdracht van- en in samenwerking met het Ministerie van VWS in 2019 een verkenning uitgevoerd naar een individueel zorgplan voor de palliatieve zorg. In deze verkenning is gekeken naar welke landelijke en regionale ontwikkelingen er zijn. Er is geïnventariseerd wat de gewenste manier van werken is met een individueel zorgplan en wat er nodig is om dit te realiseren. Naar aanleiding van de verkenning is het Adviesrapport individuele zorgplanning palliatieve zorg gemaakt.
Inhoud van het individueel zorgplan
Na de publicatie van dit adviesrapport in december 2019 is er - mede door de COVID-19 pandemie - extra aandacht gekomen voor proactieve zorgplanning (Advance Care Planning). Want om goede en passende medische zorg te geven is het belangrijk om tijdig te weten wat iemand wel of juist niet wil aan zorg. Door behandelwensen en -grenzen gezamenlijk te bespreken en vast te leggen kan hierop worden geanticipeerd. Zo kan de zorg afgestemd worden op deze wensen van de patiënt. Proactieve zorgplanning is van groot belang in stabiele, maar zeker ook in acute situaties. De afspraken hierover worden vastgelegd in een 'ACP-formulier'. Dit vormt de basis voor een toekomstig individueel zorgplan.
Vervolg ontwikkeling individueel zorgplan
Op basis van een samenwerking met ZonMw wordt dit ACP-formulier verder getest in de praktijk. Hierbij wordt een informatiestandaard ontwikkeld om eenduidige uitwisseling van de gegevens tussen de systemen mogelijk te maken. Deze informatiestandaard wordt via pilots getoetst op zowel de inhoud als de uitwisselbaarheid van de gegevens tussen systemen. Daarbij betrekken we zowel patiënten(vertegenwoordigers) als zorgprofessionals en IT-leveranciers. Lees hier meer over het vervolgproject.