Hulpmiddelen markering en proactieve zorgplanning 1e lijn

Als zorgverlener kun je aan kwetsbare patiënten voorstellen om gesprekken over proactieve zorgplanning te voeren. De onderstaande hulpmiddelen kunnen jou hierbij ondersteunen;

• Surprise Question: ‘Zou je verbaasd zijn als deze patiënt in de komende twaalf maanden komt te overlijden?' is een vraag die iedere zorgverlener zichzelf kan stellen. De vraag helpt zorgverleners om de palliatieve fase tijdig te herkennen.
• Dubbele Surprise Question (DSQ): wanneer een zorgverlener concludeert dat hij niet verbaasd zou zijn als iemand binnen een jaar zou komen te overlijden, luidt de vervolgvraag: zou ik verbaasd zijn als deze patiënt over een jaar nog leeft?
• Supportive & Palliative Care Indicators Tool (SPICT NL): een handreiking om personen te markeren die een verhoogd risico hebben op achteruitgang van hun gezondheid.
• I-HARP (Universiteit Maastricht e.a, 2020): signaleringsinstrument (met instructie) dat kan worden ingezet voor proactieve zorgplanning bij patiënten met chronisch hartfalen.
• Richtlijn anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen (Verenso e.a, 2017): deze richtlijn beschrijft op basis van de huidige evidence de kansen op overleving en schade na reanimatie van kwetsbare ouderen en de wijze van besluitvorming daarover in samenspraak met de individuele patiënt.
• Selecteren met ICPC codes (PaTz): met behulp van de ICPC codes selecteer je patiënten in de huisartsenpraktijk die op termijn palliatieve zorg nodig hebben.

Er zijn ook hulpmiddelen die je aan de patiënt kunt meegeven. Deze vind je bij het kopje ‘patiënteninformatie’ en bij ‘specifieke doelgroepen’.

Wanneer je gesprekken aangaat met kwetsbare patiënten kunnen onderstaande hulpmiddelen jou als zorgverlener ondersteunen;

• Leidraad Proactieve zorgplanning (NHG e.a., 2020): overzicht en stappen om tot individuele behandelwensen en -grenzen te komen.
• Tijdig praten over het levenseinde (KNMG, 2021): handreiking om met de patiënt het gesprek aan te gaan over grenzen, wensen en verwachtingen rond het levenseinde.
• Wat is proactieve zorgplanning? (PZNL, 2021): een animatie van 2:00 minuten voor zorgverleners en beleidsmakers. In deze animatie wordt vertelt wat proactieve zorgplanning is, worden voorbeeldvragen gegeven en attendeert het de zorgverleners en beleidsmakers op het bestaan van hulpmiddelen voor proactieve zorgplanning.
• Gesprekswijzer proactieve zorgplanning (Hogeschool Saxion, Hogeschool Windesheim, 2021): een gesprekshulp voor zorgverleners in de eerstelijn die helpt bij het voorbereiden en voeren van gesprekken met mensen met dementie of vergeetachtigheid en hun naasten. Met bijbehorende video Verdieping in je werk | Innoveren met Ouderen (Hogeschool Windesheim, 2019). Hierin wordt uitgelegd hoe de Gesprekwijzer in de praktijk wordt toegepast.
• Lessen uit gesprekken over leven en dood (Pharos, 2017): handreiking voor zorgverleners die gebruikt kanworden in de voorlichting over palliatieve zorg aan patiënten met een migratieachtergrond.
• Toolkit Advance Care Planning m.b.t. het levenseinde (Laego, 2017): toolkit om proactieve zorgplanning in de huisartsenpraktijk of regionaal vorm te geven.

De afspraken die gemaakt worden in een proactieve zorgplanningsgesprek worden door de arts vastgelegd en gedeeld met de betrokken zorgverleners. De onderstaande hulpmiddelen kun je hierbij gebruiken;

• Uniform vastleggen proactieve zorgplanning (NHG e.a., 2020): formulier om afspraken voortkomend uit het proces van proactieve zorgplanning eenduidig vast te leggen (digitaal invulbare versie).
• Uniform vastleggen proactieve zorgplanning (NHG e.a., 2020): formulier om afspraken voortkomend uit het proces van proactieve zorgplanning eenduidig vast te leggen (printbare versie).
• Behandelwensenformulier (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland e.a. 2020): gespreksformulier over behandelwensen van ouderen in te vullen door de huisarts.

Als zorgverlener kan je de volgende hulpmiddelen inzetten om patiënten te informeren over proactieve zorgplanning;

1. Informatie(film)

• Overpalliatievezorg.nl: een website met informatie voor patiënten en naasten over palliatieve zorg.  
• Praten over behandelwensen en -grenzen (Patiëntenfederatie Nederland, 2019): folder met informatie voor patiënten en familie over behandelbeperkingen.
• Praat op tijd over uw levenseinde (KNMG e.a., 2017): een e-book over praten met de dokter over grenzen, wensen en verwachtingen rond het levenseinde.
• Wat zijn uw wensen? (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland e.a., 2021): poster voor in de wachtkamer van de huisartsenpraktijk om patiënten te activeren in gesprek te gaan met de huisarts over behandelwensen.
• Praat op tijd over uw levenseinde (Patiëntenfederatie Nederland, 2017): een wachtkamerfilmpje van ruim 1 minuut (zonder geluid) over het nadenken, bespreken en vastleggen van wensen rondom het levenseinde.
• Weet u wat u wilt? (Netwerken palliatieve zorg en ZonMw, 2021): een wachtkamerfilmpje van twee minuten (zonder geluid) met drie voorbeelden waarom het goed is dat patiënten tijdig praten over het levenseinde.
• Vroegtijdige zorgplanning voor ouderen (Regionale Coöperatie Huisartsen Midden-Brabant, 2021): een filmpje van 1,5 minuut over proactieve zorgplanning gericht op oudere patiënten.
• In gesprek over uw behandelwensen (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland e.a., 2021): brief voor patiënten ter voorbereiding op het behandelwensengesprek.
• Ik wil nadenken over reanimatie (thuisarts.nl): informatiepagina over reanimatie en advies wat te doen als je wel of niet gereanimeerd wilt worden.
• Vragen over leven en dood als je niet meer beter wordt (NFK, 2021): gesprekskaart voor patiënten met een ongeneeslijk zieke. De kaart is bedoeld om patiënten te stimuleren na te denken over hun wensen in de laatste levensfase.
• E-book palliatieve zorg (Patiëntenfederatie Nederland, PZNL en KNMG): als iemand ziek is en niet meer beter wordt, komt er veel op een patiënt en zijn naasten af. Hoe wil je de laatste levensfase doorbrengen? Welke opties zijn er om dat zo aangenaam en comfortabel mogelijk te doen? Hoe zorg je ervoor dat hulp- en zorgverleners weten wat de wensen zijn? En wat mag je van welke zorgverleners verwachten? Om antwoord te geven op deze en andere vragen is dit e-book tot stand gekomen.
• Als ik nadenk over mijn laatste levensfase dan wil ik graag… (Netwerken Palliatieve zorg Twente, 2020): wensenboekje voor mensen die willen nadenken over de laatste levensfase, en er baat bij hebben om zaken op te schrijven. Dit boekje bevat handvatten, inspiratie voor gesprekken, tips en ruimte om eigen wensen op te schrijven.
• Ik weet niet wat ik zeggen moet Bureau MORBidee, 2020): boek met tips en adviezen om gesprekken te voeren over dood, verlies en rouw.
• Metzorgleven.nl: website voor patiënten over leven met een (ernstige) ziekte en omgaan met zorg. Er is een dossier over palliatieve zorg.

2. Keuzehulp

• Verken uw wensen voor zorg en behandeling (thuisarts.nl): keuzehulp voor patiënten en naasten die ondersteunt bij het nadenken over wensen voor zorg en behandeling, en het bespreken en vastleggen daarvan.

3. Gesprekshulp

• 3 goede vragen: website met achtergrondinformatie en materialen over de drie goede vragen die je als patiënt kan stellen tijdens gesprek over onderzoek of behandeling.
• Voorbereiding op het gesprek over uw behandelwensen (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland e.a., 2020): vragenformulier voor patiënten welke samen met de brief meegegeven kan worden aan de patiënt ter voorbereiding aan het behandelwensengesprek.

Zoek je patiënteninformatie voor specifieke doelgroepen? Deze vind je onder ‘Hulpmiddelen specifieke doelgroepen’.

De volgende hulpmiddelen kan je als zorgverlener inzetten voor proactieve zorgplanning bij ouderen;

• Behandelwensenformulier (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland e.a., 2020): gespreksformulier over behandelwensen in te vullen door de huisarts.
• In gesprek over uw behandelwensen (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland e.a., 2021): brief voor patiënten ter voorbereiding op het behandelwensengesprek.
• Voorbereiding op het gesprek over uw behandelwensen (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland e.a., 2020): vragenformulier voor patiënten welke samen met de brief meegeven worden aan de patiënt ter voorbereiding aan het behandelwensengesprek.
• Wat zijn uw wensen? (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland e.a., 2021): poster voor in de wachtkamer van de huisartsenpraktijk om patiënten te activeren in gesprek te gaan met de huisarts over behandelwensen.

De volgende hulpmiddelen kan je als zorgverlener inzetten voor proactieve zorgplanning bij patiënten met dementie;

• Gesprekswijzer proactieve zorgplanning  (Hogeschool Saxion, Hogeschool Windesheim, 2021): een gesprekshulp voor zorgverleners in de eerstelijn die helpt bij het voorbereiden en voeren van gesprekken met mensen met dementie of vergeetachtigheid en hun naasten. Met bijbehorende video Verdieping in je werk | Innoveren met Ouderen (Hogeschool Windesheim, 2019). Hierin wordt uitgelegd hoe de Gesprekwijzer in de praktijk wordt toegepast.

Wanneer je de Gesprekswijzer wilt implementeren kun je de onderstaande toolbox gebruiken;

• Implementatietoolbox Gesprekswijzer (Hogeschool Saxion, Hogeschool Windesheim, 2020): handvatten voor de implementatie van de Gesprekwijzer in de eerstelijn. 

De volgende hulpmiddelen kan je als zorgverlener inzetten voor proactieve zorgplanning bij patiënten met chronisch hartfalen;

• I-HARP (Universiteit Maastricht e.a., 2020): signaleringsinstrument (met instructie) voor proactieve zorgplanning bij patiënten met chronisch hartfalen. Het hulpmiddel bestaat uit vragen en adviezen dat zorgverleners helpt om de palliatieve zorgbehoeften van patiënten met chronisch hartfalen tijdig te herkennen en richting te geven aan de benodigde zorg.
• Goede zorg voor mensen met ernstig hartfalen (Harteraad en IKNL, 2019): folder voor mensen met hartfalen die palliatieve zorg krijgen of daar binnenkort voor in aanmerking komen.  

De volgende hulpmiddelen kan je als zorgverlener inzetten voor proactieve zorgplanning bij mensen met een verstandelijke beperking;

• Advance Care Planning (Koraal e.a.,2019): een handreiking voor wettelijk vertegenwoordigers, familie en begeleiding over proactieve zorgplanning.
• Checklist Palliatieve zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (Koraal e.a.,2019): een checklist voor behandelaars om randvoorwaarden voor het organiseren van palliatieve zorg voor mensen met een verstandelijke beperking in kaart te brengen.
• Besluitvorming in de palliatieve fase voor mensen met een verstandelijke beperking over verhuizingen en medische interventies (Nivel e.a.): folder over vragen rondom besluiten over de woonplek en over onderzoek of benadeling als iemand met een verstandelijke beperking ernstig ziek is. Naast deze folder zijn er voor zorgverleners een handreiking en twee besluitvormingskaarten beschikbaar.   
• Met je dokter praten over ziek zijn en dood gaan: (Koraal e.a.,2021): om mensen met een verstandelijke beperking te informeren over praten met je dokter over ziek zijn en dood gaan.
• Tips bij gebruik format advance care planning bij mensen met een verstandelijke beperking (Koraal e.a.,2021): een format wat als hulpmiddel ingezet kan worden tijden een advance care planning gesprek.
• Parel voor advance care planning bij mensen met een verstandelijke beperking (ZonMw, 2021): video waarin het belang van proactieve zorgplanning bij mensen met een verstandelijke beperking wordt besproken.
• Steffie.nl: website met uitleg over zorg, dood en orgaandonatie voor mensen met een verstandelijke beperking.

De volgende hulpmiddelen kan je als zorgverlener inzetten voor proactieve zorgplanning bij mensen met een migratieachtergrond;

• Draaiboek migrantenvoorlichters palliatieve zorg (Pharos, 2021): voor het voorbereiden, uitvoeren en evalueren van voorlichtingsbijeenkomsten over palliatieve zorg.
• Films In gesprek over leven en dood (Pharos, 2017):  films voor de patiënt en zijn familie. Zij kunnen de film thuis bekijken, of eventueel samen met de zorgverlener. De thema’s die aan bod komen zijn: het slechtnieuwsgesprek, pijnbestrijding, fysieke achteruitgang, bezoek, het inschakelen van thuiszorg en het naderende einde. Na afloop van de films is er vaak veel te bespreken. De films zijn gemaakt in vier talen; Papiaments, Kantonees (met ondertitels in het Mandarijn), Turks en Marokkaans-Arabisch. Ook zijn er bijsluiters bij de video’s beschikbaar die handvatten geven voor gebruik van voorlichtingsfilms bij gesprekken over het levenseinde.
• Voorlichting over palliatieve zorg aan mensen met een migratieachtergrond. Lessen uit gesprekken over leven en dood (Pharos, 2017): handreiking met adviezen voor zorgverleners die gebruikt kunnen worden in de voorlichting over palliatieve zorg aan patiënten met een migratieachtergrond.

Het volgende hulpmiddel kan je als zorgverlener inzetten voor proactieve zorgplanning bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening;

• Toolkit proactieve palliatieve zorg in de GGZ (Hogeschool Inholland, 2020): het doel van de Toolkit is om hulpverleners te ondersteunen om bij cliënten met ernstige psychische aandoeningen (EPA) tijdig de behoefte aan palliatieve zorg te herkennen en vervolgens goede palliatieve zorg te bieden. 

De volgende hulpmiddelen kan je als zorgverlener inzetten voor proactieve zorgplanning bij patiënten met kanker;

• Consultkaarten (Patiëntenfederatie Nederland en FMS): voor diverse soorten type kanker zijn er consultkaarten die helpen de arts, patiënt en naasten om de keuzes te bespreken voor het vervolgtraject. De kaarten worden ontwikkeld door de betrokken wetenschappelijke vereniging en de betrokken patiëntenvereniging waarbij zij ondersteuning kunnen inschakelen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
• Samen beslissen (NFK): thema op de website van de NFK met informatie over de vier stappen van samen beslissen voor oncologische patiënten.
• Samen beslissen over je behandeling (kanker.nl): website met informatie en tips voor het gesprek met de arts voor patiënten die te horen hebben gekregen dat ze niet meer beter worden. Ook is er op kanker.nl informatie te vinden over kanker, behandelingen en symptomen en een overzicht van lopende studies naar nieuwe behandelingen.   
• Vind hulp bij kanker: website met een overzicht van in kanker gespecialiseerde zorgverleners, organisaties en programma’s die de patiënt kunnen helpen. 

De volgende hulpmiddelen kan je als zorgverlener inzetten bij de implementatie van proactieve zorgplanning;

• Wat is proactieve zorgplanning? (PZNL, 2021): een animatie van 2:00 minuten voor zorgverleners en beleidsmakers. In deze animatie wordt vertelt wat proactieve zorgplanning is, worden voorbeeldvragen gegeven en attendeert het de zorgverleners en beleidsmakers op het bestaan van hulpmiddelen voor proactieve zorgplanning.
• Handreiking voor het organiseren van bijeenkomsten over markering en/of proactieve zorgplanning (PZNL, 2021): in deze handreiking vind je tips en voorbeelden hoe je de informatie en/of hulpmiddelen op deze pagina kunt inzetten tijdens bijeenkomsten voor zorgverleners/beleidsmakers. Bij de handreiking is een PowerPoint-presentatie beschikbaar.
• Toolkit Advance Care Planning m.b.t. het levenseinde (Laego, 2017): toolkit om proactieve zorgplanning in de huisartsenpraktijk of regionaal vorm te geven.
• Vroegtijdig spreken over behandelwensen (proactieve zorgplanning) in de eerstelijn Werkbeschrijving en hulpmiddelen en Toelichting bij de werkbeschrijvingen en hulpmiddelen (Palliatieve zorg Noord-Holland & Flevoland, 2019): deze documenten helpen je op weg bij de implementatie van proactieve zorgplanning in de eerstelijn bij (kwetsbare) ouderen en diens naasten.
• Implementatiehandreiking Advance Care Planning, (Nivel, 2020): aanbevelingen voor toepassing, implementatie en borging.
• Implementatietoolbox Gesprekswijzer (Hogeschool Saxion, Hogeschool Windesheim, 2020): handvatten voor de implementatie van de gesprekwijzer in de eerstelijn.
• Film: Proactieve zorgplanning in de praktijk. Huisartsen en praktijkondersteuners delen hun ervaringen (PZNL, 2021): in een film van zeventien minuten vertellen twee huisartsen en twee praktijkondersteuners over proactieve zorgplanning in een Huisartsen Onder Een Dak (HOED).
• Film: Proactieve zorgplanning als onderdeel van een huisartsenpraktijk (PZNL, 2021): in een film van twaalf minuten deelt een Amsterdamse huisarts haar ervaringen over proactieve zorgplanning.
• Bijsluiter films over proactieve zorgplanning in de huisartsenpraktijk (PZNL, 2021): een beschrijving hoe de bovengenoemde twee films ingezet kunnen worden om gesprekken met zorgverleners/projectleiders over proactieve zorgplanning te stimuleren.
• E-learning Het behandelwensengesprek (NHG, 2022): e-learning voor huisartsen en praktijkondersteuners met handvatten om een behandelwensengesprek op een goede manier te initiëren en te voeren.